Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F: PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular: 300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular: Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal: 0,12–0,20 s
Duração normal do QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais: bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape: juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos: TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia: (a + d)/n
Razões de verossimilhança: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance: chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar: NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances: OR = ad/(bc)
Taxa de incidência: casos novos / pessoa-tempo

Método

Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Qual parte da glândula suprarrenal secreta adrenalina?

AMedula da suprarrenal
BZona glomerulosa
CZona fasciculada
DZona reticulada

2.Anatomia humanaDifícil

Por que o polo proximal do escafoide corre risco de necrose avascular após uma fratura da cintura?

AÉ drenado por uma única veia que coagula com facilidade
BSua única artéria passa pelo semilunar
CNão tem nenhuma irrigação sanguínea
DSua irrigação entra principalmente pela extremidade distal

3.Fisiologia humanaMédia

Durante a contração de um sarcômero do músculo esquelético, qual banda mantém o mesmo comprimento?

ABanda A
BO sarcômero inteiro
CZona H
DBanda I

4.Fisiologia humanaDifícil

Uma embolia pulmonar bloqueia o fluxo sanguíneo para uma região bem ventilada do pulmão. Como muda a relação ventilação-perfusão (V/Q) dessa região?

ATorna-se baixa, como na pneumonia
BPermanece normal porque a ventilação também cai
CTorna-se muito alta, funcionando como espaço morto
DTorna-se zero, funcionando como shunt

5.MicrobiologiaMédia

As vacinas contra tétano e difteria são toxoides. O que isso significa?

AContêm anticorpos prontos contra a toxina, conferindo imunidade passiva
BContêm apenas o DNA bacteriano
CContêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
DContêm bactérias vivas incapazes de produzir toxina

6.MicrobiologiaDifícil

Um idoso desenvolve uma erupção vesicular dolorosa em faixa de um lado do tórax. O que explica esse padrão?

ABactérias se espalham pelos vasos linfáticos do tórax
BO vírus varicela-zóster se reativa a partir de um gânglio sensitivo e percorre seu nervo
CUma reação alérgica à roupa afeta um dermátomo
DUma nova infecção por catapora se espalha pelo sangue para um lado

7.FarmacologiaMédia

Como é calculada a maioria das doses de medicamentos para crianças?

ADando metade da dose de adulto a todas as crianças menores de 12 anos
BPelo peso corporal em quilogramas, ou às vezes pela superfície corporal
CApenas pela altura da criança
DApenas pela idade da criança em anos

8.FarmacologiaDifícil

Um paciente em uso de furosemida tem potássio sérico de 2,9 mmol/L (mEq/L). Qual alteração do ECG é típica desse nível?

AQRS alargado com padrão sinusoidal
BOndas T achatadas e ondas U proeminentes
COndas T altas e apiculadas
DIntervalo QT curto com ondas R altas

9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 134 mmol/L, glicose 16,4 mmol/L e ureia 18,1 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 134 mmol/Lglicose 16,4 mmol/Lureia 18,1 mmol/L

Osm = mOsm/kg

10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Valores de treino: Na⁺ 138, Cl⁻ 115 e HCO₃⁻ 8 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.

Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 115 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L

razão delta =

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia

Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s

QT = s

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil

Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s

1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
4bradicardia sinusal

13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 540 pacientes receberam um novo tratamento e 800 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.

tratamento: 83/540controle: 176/800

RR =

14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 75% e especificidade de 80%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 20%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.

Se = 75%Sp = 80%p = 20%

PPV = %

B · Ondas T achatadas e ondas U proeminentes

9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 303 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·134 + 16,4 + 18,1 = 302,5 ≈ 303 mOsm/kg

Resposta

Osm = 303 mOsm/kg

10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: razão delta = 0,1875

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 138 − (115 + 8) = 15

Razão delta

(15 − 12)/(24 − 8) = 3/16 = 0,1875

Resposta

razão delta = 0,1875

Abaixo de 1: uma acidose de hiato aniônico normal associada.

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: QT = 0,44 s

QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.

Meça

11 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T

Converter

QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s

Resposta

QT = 0,44 s

Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 1,08 s).

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II

Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.

Cinco passos

1. Frequência: 4 complexos QRS em 6 s, × 10 = 40 por minuto.

2. Ritmo: as ondas P são regulares; o R–R é regular, exceto por uma pausa longa em que falta um QRS.

3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,96 s, 63 por minuto); uma P em cada 3 não é seguida por um QRS.

4. Intervalo PR: constante em 0,18 s nos batimentos conduzidos.

5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).

Interpretação

bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II

Resposta

bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II

Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: RR = 0,7

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Taxas de eventos

EER = 83/540 = 0,1537

CER = 176/800 = 0,22

Risco relativo

RR = 0,1537/0,22 = 0,6987 ≈ 0,7

Resposta

RR = 0,7

14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: PPV = 48,4 %

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)

Se·p = 0,75·0,2 = 0,15

(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,8 = 0,16

Valor preditivo positivo

PPV = 0,15/(0,15 + 0,16) = 0,4839 ≈ 48,4%

Resposta

PPV = 48,4%

Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.

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