Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O manguito rotador é formado por supraespinal, infraespinal, redondo menor e qual outro músculo?
ALatíssimo do dorso
BRedondo maior
CSubescapular
DDeltoide
2.Anatomia humanaDifícil
Na hipertensão portal, as varizes esofágicas se formam em qual anastomose portossistêmica?
AEntre a veia esplênica e a veia renal esquerda
BEntre as veias paraumbilicais e as veias epigástricas
CEntre as veias retais superior e média
DEntre a veia gástrica esquerda e as tributárias esofágicas da veia ázigo
3.Fisiologia humanaMédia
Por que aparece glicose na urina no diabetes mellitus descontrolado?
AO glomérulo para de filtrar glicose
BA insulina é necessária para a reabsorção de glicose no túbulo
CA carga filtrada excede o transporte tubular máximo
DO ducto coletor secreta glicose ativamente
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que a insuficiência ventricular esquerda causa edema pulmonar?
AO ventrículo direito bombeia menos sangue para os pulmões
BAs artérias brônquicas ficam obstruídas
CA pressão oncótica do plasma nos pulmões sobe bruscamente
DA pressão atrial esquerda elevada aumenta a pressão hidrostática nos capilares pulmonares
5.MicrobiologiaMédia
O que a PCR faz em um laboratório de diagnóstico?
AFaz as bactérias crescerem mais rápido em placas de ágar
BMede o nível de anticorpos específicos numa amostra de soro do paciente
CCora as bactérias para que possam ser vistas
DProduz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
6.MicrobiologiaDifícil
Qual é a diferença fundamental entre antibióticos bactericidas e bacteriostáticos?
AOs bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
BOs bactericidas só agem fora do corpo
COs bactericidas só agem contra vírus; os bacteriostáticos agem contra bactérias
DOs bacteriostáticos sempre agem mais rápido que os bactericidas
7.FarmacologiaMédia
Por que a hipovolemia é corrigida com fluidos IV antes ou durante o início de um vasopressor?
AOs vasopressores não conseguem manter a perfusão se a circulação estiver pouco cheia
BOs fluidos impedem que o vasopressor cause febre
COs vasopressores fazem o paciente reter líquido demais
DOs vasopressores só funcionam diluídos em grandes volumes de fluido
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de lisinopril para hipertensão passa a tomar ibuprofeno todos os dias por dor no joelho. Qual é a principal preocupação?
AMaior risco de tosse seca do que com lisinopril sozinho
BMetabolismo hepático mais rápido do lisinopril, que deixa de funcionar
CQueda acentuada da pressão arterial, com desmaios e quedas ao se levantar
DPior controle da pressão arterial, lesão renal e potássio alto
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 149 mmol/L, glicose 4,7 mmol/L e ureia 12,1 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 149 mmol/Lglicose 4,7 mmol/Lureia 12,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra pH 7,27, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) e HCO₃⁻ 11 mmol/L, com Na⁺ 132 e Cl⁻ 100 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2taquicardia sinusal
3taquicardia supraventricular (TSV)
4taquicardia ventricular
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
2bloqueio atrioventricular de primeiro grau
3bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 110 pacientes receberam um novo tratamento e 800 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 17/110controle: 200/800
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 79% e especificidade de 97% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 79%Sp = 97%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Subescapular
Porque é esta a resposta
SITS: supraespinal, infraespinal, redondo menor (teres minor) e subescapular. O redondo maior fica perto, mas não faz parte do manguito.
Resposta
C · Subescapular
2.Anatomia humana
Resposta: D · Entre a veia gástrica esquerda e as tributárias esofágicas da veia ázigo
Porque é esta a resposta
No esôfago inferior, o sangue portal da veia gástrica esquerda encontra o sangue sistêmico das veias esofágicas que drenam para o sistema ázigo. A pressão portal alta dilata essas veias.
Resposta
D · Entre a veia gástrica esquerda e as tributárias esofágicas da veia ázigo
3.Fisiologia humana
Resposta: C · A carga filtrada excede o transporte tubular máximo
Porque é esta a resposta
Os transportadores SGLT do túbulo proximal só conseguem reabsorver certa quantidade de glicose. Quando a glicose plasmática está alta, a carga filtrada excede esse máximo e o excesso é excretado.
Resposta
C · A carga filtrada excede o transporte tubular máximo
4.Fisiologia humana
Resposta: D · A pressão atrial esquerda elevada aumenta a pressão hidrostática nos capilares pulmonares
Porque é esta a resposta
Um ventrículo esquerdo em falência faz a pressão refluir para o átrio esquerdo e as veias pulmonares. A pressão hidrostática capilar alta empurra líquido para o interstício pulmonar e os alvéolos.
Resposta
D · A pressão atrial esquerda elevada aumenta a pressão hidrostática nos capilares pulmonares
5.Microbiologia
Resposta: D · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
Porque é esta a resposta
A reação em cadeia da polimerase amplifica uma sequência-alvo milhões de vezes. Pode detectar patógenos difíceis de cultivar; os vírus de RNA são primeiro convertidos em DNA (RT-PCR).
Resposta
D · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
6.Microbiologia
Resposta: A · Os bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
Porque é esta a resposta
Os bacteriostáticos interrompem a multiplicação para que as defesas do hospedeiro eliminem as bactérias. Os bactericidas são preferidos quando as defesas estão fracas ou têm difícil acesso, como na endocardite ou na neutropenia.
Resposta
A · Os bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
7.Farmacologia
Resposta: A · Os vasopressores não conseguem manter a perfusão se a circulação estiver pouco cheia
Porque é esta a resposta
A vasoconstrição sem volume adequado reduz o fluxo sanguíneo dos órgãos e pode causar isquemia. A reposição volêmica restaura a pré-carga, e os vasopressores são então usados para a hipotensão persistente.
Resposta
A · Os vasopressores não conseguem manter a perfusão se a circulação estiver pouco cheia
8.Farmacologia
Resposta: D · Pior controle da pressão arterial, lesão renal e potássio alto
Porque é esta a resposta
Os AINEs bloqueiam as prostaglandinas que dilatam a arteríola aferente e favorecem a perda de sódio. Com um inibidor da ECA, isso pode reduzir o controle da pressão arterial e causar lesão renal e hipercalemia, sobretudo se também for usado um diurético.
Resposta
D · Pior controle da pressão arterial, lesão renal e potássio alto
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 315 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·149 + 4,7 + 12,1 = 314,8 ≈ 315 mOsm/kg
Resposta
Osm = 315 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose de hiato normal associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 132 − (100 + 11) = 21
Razão delta
(21 − 12)/(24 − 11) = 0,6923
acidose de hiato normal associada
Resposta
acidose de hiato normal associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia supraventricular (TSV)
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV. Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; nesta frequência elas estão escondidas nos complexos QRS ou nas ondas T.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,06 s, estreito (abaixo de 0,12 s), então o ritmo se origina acima dos ventrículos.
Interpretação
taquicardia supraventricular (TSV)
Resposta
taquicardia supraventricular (TSV)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,76 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,20 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s ou mais).
Por que o tipo fica em aberto
Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Resposta
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 11
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 17/110 = 0,1545
CER = 200/800 = 0,25
Número necessário para tratar
ARR = 0,25 − 0,1545 = 0,09545
NNT = 1/0,09545 = 10,48 → 11
Resposta
NNT = 11
Tratar 11 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 91,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.