Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual valva fica entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo?
AValva aórtica
BValva mitral (bicúspide)
CValva pulmonar
DValva tricúspide
2.Anatomia humanaDifícil
A apendicite inicial costuma ser sentida como uma dor vaga em torno do umbigo. Por quê?
AO nervo frênico leva a dor até o umbigo
BA inflamação se espalha primeiro para a parede abdominal na região do umbigo
CSeus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
DO apêndice fica bem atrás do umbigo
3.Fisiologia humanaMédia
Como os potenciais de ação são do tipo tudo ou nada, como um neurônio sinaliza um estímulo mais forte?
ATornando cada potencial de ação maior
BMudando o neurotransmissor que libera
CTornando cada potencial de ação mais longo
DDisparando potenciais de ação com mais frequência
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que uma pessoa com deficiência de lactase tem diarreia e distensão abdominal após beber leite?
AA lactose não digerida atrai água para o intestino e é fermentada pelas bactérias do cólon
BA proteína do leite desencadeia uma reação alérgica
CA lactose é absorvida rápido demais e eleva a glicose
DA lactose lesa diretamente as vilosidades
5.MicrobiologiaMédia
Na cadeia de infecção, o que é o "reservatório"?
AA via pela qual o patógeno sai do corpo do hospedeiro infectado
BO local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
CA pessoa com maior risco de infecção
DA forma como o patógeno entra em um novo hospedeiro
6.MicrobiologiaDifícil
Qual mecanismo de resistência uma bactéria usa quando bombeia o medicamento para fora da célula?
ABombas de efluxo
BModificação do alvo
CApenas menor entrada pelas porinas
DInativação enzimática
7.FarmacologiaMédia
Quantos microgramas há em 0,5 mg?
A50 microgramas
B5000 microgramas
C500 microgramas
D5 microgramas
8.FarmacologiaDifícil
Por que o ácido clavulânico é combinado com a amoxicilina (amoxicilina + clavulanato)?
AEle reduz o risco de alergia à penicilina
BEle faz a amoxicilina atravessar a barreira hematoencefálica com mais facilidade
CEle inibe as betalactamases que destruiriam a amoxicilina
DEle retarda a excreção renal da amoxicilina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,22, PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,22PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
3bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 540 pacientes receberam um novo tratamento e 240 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.
tratamento: 41/540controle: 46/240
RR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 15% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 93% e especificidade de 75% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 15%Se = 93%Sp = 75%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Valva mitral (bicúspide)
Porque é esta a resposta
A valva mitral (bicúspide) separa o átrio e o ventrículo esquerdos; a tricúspide faz o mesmo do lado direito.
Resposta
B · Valva mitral (bicúspide)
2.Anatomia humana
Resposta: C · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
Porque é esta a resposta
A dor visceral das estruturas do intestino médio é referida no dermátomo T10, em torno do umbigo. Quando o peritônio parietal inflama, a dor se localiza na fossa ilíaca direita.
Resposta
C · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Disparando potenciais de ação com mais frequência
Porque é esta a resposta
A intensidade do estímulo é codificada pela frequência dos potenciais de ação e pelo número de neurônios recrutados, não pela sua amplitude.
Resposta
D · Disparando potenciais de ação com mais frequência
4.Fisiologia humana
Resposta: A · A lactose não digerida atrai água para o intestino e é fermentada pelas bactérias do cólon
Porque é esta a resposta
A lactose não absorvida age osmoticamente, puxando água para a luz. As bactérias do cólon a fermentam, produzindo gases e ácidos graxos de cadeia curta.
Resposta
A · A lactose não digerida atrai água para o intestino e é fermentada pelas bactérias do cólon
5.Microbiologia
Resposta: B · O local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
Porque é esta a resposta
A cadeia de infecção liga o agente, o reservatório, a porta de saída, o modo de transmissão, a porta de entrada e o hospedeiro suscetível. Romper qualquer elo interrompe a transmissão.
Resposta
B · O local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
6.Microbiologia
Resposta: A · Bombas de efluxo
Porque é esta a resposta
As bombas de efluxo exportam ativamente antibióticos como tetraciclinas e fluoroquinolonas, mantendo a concentração interna baixa demais para funcionar.
Resposta
A · Bombas de efluxo
7.Farmacologia
Resposta: C · 500 microgramas
Porque é esta a resposta
0,5 mg × 1000 = 500 microgramas. Escrever "microgramas" por extenso (ou "mcg", na prática americana), e não "µg", ajuda a evitar confusão com "mg".
Resposta
C · 500 microgramas
8.Farmacologia
Resposta: C · Ele inibe as betalactamases que destruiriam a amoxicilina
Porque é esta a resposta
Muitas bactérias produzem betalactamases que inativam as penicilinas. O ácido clavulânico inibe essas enzimas, permitindo que a amoxicilina aja contra esses organismos.
Resposta
C · Ele inibe as betalactamases que destruiriam a amoxicilina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|61 − 40| = 21 mmHg → 2,1 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,1 = 31,35 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·4,5 = 28,5 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·4,5 = 39,75 mmol/L
Compare
medido: 34 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,46 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
11,5 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
Resposta
QT = 0,46 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 1,00 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,60 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,80 s, 75 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,18 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Por que o tipo fica em aberto
Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Resposta
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RR = 0,4
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 41/540 = 0,07593
CER = 46/240 = 0,1917
Risco relativo
RR = 0,07593/0,1917 = 0,3961 ≈ 0,4
Resposta
RR = 0,4
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 1,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.