Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual artéria irriga a maior parte da parede anterior do ventrículo esquerdo e a parte anterior do septo interventricular?
AArtéria descendente anterior esquerda
BArtéria circunflexa
CArtéria descendente posterior
DArtéria coronária direita
2.Anatomia humanaDifícil
Por que um corpo estranho aspirado se aloja com mais frequência no brônquio principal direito do que no esquerdo?
AO pulmão direito tem fluxo de ar mais forte por causa da posição do coração
BO brônquio esquerdo é fechado pela epiglote
CO brônquio direito é mais estreito e mais horizontal
DO brônquio direito é mais largo, mais curto e mais vertical
3.Fisiologia humanaMédia
O que causa a primeira bulha cardíaca (B1)?
AO fechamento das valvas aórtica e pulmonar
BA abertura da valva aórtica
CO fechamento das valvas mitral e tricúspide
DO enchimento dos átrios
4.Fisiologia humanaDifícil
No experimento clássico de Otto Loewi, o líquido de um coração de rã com o vago estimulado desacelerou um segundo coração. O que isso mostrou?
AO nervo vago acelera o coração
BOs impulsos nervosos se espalham pelo líquido diretamente como eletricidade
CO coração bate sem nenhuma inervação
DOs nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
5.MicrobiologiaMédia
Qual vacina contém vírus vivos atenuados (enfraquecidos)?
AVacina antitetânica
BVacina injetável inativada contra a gripe
CVacina contra a hepatite B
DTríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)
6.MicrobiologiaDifícil
Uma hemocultura positiva mostra cocos Gram-positivos em cachos. Qual organismo é o mais provável?
AEnterococcus em cadeias curtas
BNeisseria
CStaphylococcus
DStreptococcus
7.FarmacologiaMédia
Um paciente toma paracetamol (acetaminofeno) regularmente em casa. Qual orientação melhor previne uma superdosagem acidental?
AUsar o paracetamol apenas em jejum
BVerificar os antigripais, pois muitos também contêm paracetamol
CTomar o paracetamol com álcool para melhorar a absorção
DTomar uma dose extra se a primeira não fizer efeito em 10 minutos
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente passa da morfina oral para a intravenosa. Por que a dose IV é menor que a oral?
AA morfina oral tem grande efeito de primeira passagem, então menos chega ao sangue
BA via oral causa tolerância mais rápido que a via IV
CA morfina IV é uma forma química mais forte do medicamento
DA morfina IV é excretada pelo rim muito mais devagar que a oral
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 6 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra pH 7,31, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) e HCO₃⁻ 16 mmol/L, com Na⁺ 143 e Cl⁻ 91 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia sinusal
2bradicardia sinusal
3bloqueio atrioventricular de primeiro grau
4ritmo juncional
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 250 pacientes com uma doença (casos) e 330 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 166b = 109c = 84d = 221
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 25% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 74% e especificidade de 64% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 25%Se = 74%Sp = 64%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Artéria descendente anterior esquerda
Porque é esta a resposta
A artéria descendente anterior (interventricular anterior) irriga o ventrículo esquerdo anterior e os dois terços anteriores do septo. Sua obstrução causa um infarto anterior.
Resposta
A · Artéria descendente anterior esquerda
2.Anatomia humana
Resposta: D · O brônquio direito é mais largo, mais curto e mais vertical
Porque é esta a resposta
O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e segue mais diretamente o eixo da traqueia, então os objetos aspirados tendem a cair nele.
Resposta
D · O brônquio direito é mais largo, mais curto e mais vertical
3.Fisiologia humana
Resposta: C · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
Porque é esta a resposta
A B1 ("tum") é causada pelo fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole. A B2 ("tá") é o fechamento das valvas semilunares.
Resposta
C · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Os nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
Porque é esta a resposta
O líquido continha a "Vagusstoff", mais tarde identificada como acetilcolina. Essa foi a primeira evidência clara de neurotransmissão química.
Resposta
D · Os nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
5.Microbiologia
Resposta: D · Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)
Porque é esta a resposta
A tríplice viral contém vírus vivos enfraquecidos que se replicam um pouco e dão imunidade forte e duradoura. A antitetânica é um toxoide e a da hepatite B uma vacina de subunidade.
Resposta
D · Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola)
6.Microbiologia
Resposta: C · Staphylococcus
Porque é esta a resposta
Os estafilococos crescem em cachos como uvas; estreptococos e enterococos, em cadeias ou pares. As Neisseria são diplococos Gram-negativos.
Resposta
C · Staphylococcus
7.Farmacologia
Resposta: B · Verificar os antigripais, pois muitos também contêm paracetamol
Porque é esta a resposta
Muitos produtos combinados contêm paracetamol, então o paciente pode tomar demais sem perceber. O uso regular de álcool e a doença hepática também aumentam o risco de lesão do fígado.
Resposta
B · Verificar os antigripais, pois muitos também contêm paracetamol
8.Farmacologia
Resposta: A · A morfina oral tem grande efeito de primeira passagem, então menos chega ao sangue
Porque é esta a resposta
Grande parte de uma dose oral de morfina é metabolizada pelo fígado antes de chegar à circulação sistêmica. Usam-se tabelas de equianalgesia, e a dose IV é uma fração da dose oral.
Resposta
A · A morfina oral tem grande efeito de primeira passagem, então menos chega ao sangue
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
alcance: 15–19 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: alcalose metabólica associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 143 − (91 + 16) = 36
Razão delta
(36 − 12)/(24 − 16) = 3
alcalose metabólica associada
Resposta
alcalose metabólica associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,04 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,24 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregular, R–R de 0,76 a 1,02 s, alongando e encurtando gradualmente.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ritmo → arritmia sinusal
Resposta
ritmo
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 4,01
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 166/84 = 1,976
controles: 109/221 = 0,4932
Razão de chances
OR = (166·221)/(109·84) = 4,007 ≈ 4,01
Resposta
OR = 4,01
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 11,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.