Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual parte do estômago se liga ao duodeno?
ACárdia
BFundo
CCorpo
DPiloro
2.Anatomia humanaDifícil
Uma facada secciona a metade esquerda da medula espinal em T10. Qual padrão de perda se espera abaixo da lesão?
APerda apenas da dor e da temperatura dos dois lados
BFraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
CFraqueza e perda da propriocepção à direita, perda da dor e da temperatura à esquerda
DPerda de toda a sensibilidade e do movimento só à esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é a principal função do surfactante pulmonar?
AReduzir a tensão superficial nos alvéolos
BMatar bactérias nas vias aéreas
CReter poeira nos brônquios
DTransportar oxigênio através da parede alveolar
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que a cetoacidose costuma se desenvolver no diabetes tipo 1 não tratado, mas raramente no tipo 2?
AOs pacientes com tipo 1 têm mais receptores de glucagon
BAs cetonas só são produzidas em crianças
CMesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
DOs pacientes com tipo 2 não conseguem produzir cetonas
5.MicrobiologiaMédia
Como uma autoclave esteriliza instrumentos?
AApenas com luz ultravioleta
BCom calor seco a cerca de 60 °C
CCom vapor sob pressão a cerca de 121 °C
DCom vapor de álcool à temperatura ambiente
6.MicrobiologiaDifícil
O que o experimento do frasco com pescoço de cisne de Pasteur demonstrou?
AOs microrganismos vêm de outros microrganismos, e não da geração espontânea
BO próprio ar produz microrganismos
COs microrganismos precisam de luz para crescer
DA fervura não consegue matar microrganismos
7.FarmacologiaMédia
Qual medicamento é usado na torsades de pointes?
ADigoxina oral
BVerapamil intravenoso
CAdenosina intravenosa (bolus rápido)
DSulfato de magnésio intravenoso
8.FarmacologiaDifícil
Por que os antipsicóticos são usados com muita cautela em idosos com demência?
AEles estão associados a maior risco de AVC e de morte
BEles não são absorvidos em pessoas com mais de 65 anos
CEles causam hipoglicemia grave em idosos
DEles sempre curam a demência e acabam com todos os problemas de comportamento
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,20, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa) e HCO₃⁻ 15 mmol/L. O distúrbio primário é acidose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,20PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 40% de oxigênio mostra PaO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) e PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2fibrilação atrial
3taquicardia sinusal
4ritmo juncional acelerado
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
a = 125b = 30c = 35d = 570
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 50% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 81% e especificidade de 75% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 50%Se = 81%Sp = 75%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Piloro
Porque é esta a resposta
O piloro é a parte distal do estômago. Seu esfíncter pilórico regula a passagem do quimo para o duodeno.
Resposta
D · Piloro
2.Anatomia humana
Resposta: B · Fraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
Porque é esta a resposta
Na síndrome de Brown-Séquard, o trato corticospinal e as colunas dorsais são perdidos do mesmo lado, enquanto o trato espinotalâmico, que cruza perto da entrada, causa perda contralateral da dor e da temperatura.
Resposta
B · Fraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Reduzir a tensão superficial nos alvéolos
Porque é esta a resposta
O surfactante, produzido pelos pneumócitos tipo II, reduz a tensão superficial para que os alvéolos não colapsem e os pulmões sejam mais fáceis de insuflar.
Resposta
A · Reduzir a tensão superficial nos alvéolos
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Mesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
Porque é esta a resposta
A insulina inibe fortemente a lipólise e a produção hepática de cetonas. No tipo 1 quase não há insulina, então os ácidos graxos inundam o fígado e as cetonas se acumulam.
Resposta
C · Mesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
5.Microbiologia
Resposta: C · Com vapor sob pressão a cerca de 121 °C
Porque é esta a resposta
O vapor pressurizado atinge cerca de 121 °C e mata todos os microrganismos, incluindo esporos, normalmente em cerca de 15 minutos ou mais, dependendo da carga.
Resposta
C · Com vapor sob pressão a cerca de 121 °C
6.Microbiologia
Resposta: A · Os microrganismos vêm de outros microrganismos, e não da geração espontânea
Porque é esta a resposta
O caldo fervido em um frasco de pescoço curvo permaneceu estéril porque a poeira e os micróbios ficavam presos na curva. Quando o pescoço foi quebrado, os micróbios entraram e cresceram, refutando a geração espontânea.
Resposta
A · Os microrganismos vêm de outros microrganismos, e não da geração espontânea
7.Farmacologia
Resposta: D · Sulfato de magnésio intravenoso
Porque é esta a resposta
O magnésio IV é a primeira linha na torsades de pointes, mesmo quando o magnésio sérico está normal. Os medicamentos que prolongam o QT são suspensos e o potássio é corrigido.
Resposta
D · Sulfato de magnésio intravenoso
8.Farmacologia
Resposta: A · Eles estão associados a maior risco de AVC e de morte
Porque é esta a resposta
Em idosos com demência, os antipsicóticos aumentam o risco de AVC e de morte. Abordagens não farmacológicas são tentadas primeiro, e os antipsicóticos são usados em doses baixas e por períodos curtos, se necessário.
Resposta
A · Eles estão associados a maior risco de AVC e de morte
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,20: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 40 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: a fórmula de Winter prevê PaCO₂ 28,5–32,5 mmHg, então os 40 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 168,7 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV. Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,24 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; nesta frequência elas estão escondidas nos complexos QRS ou nas ondas T.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (abaixo de 0,12 s), então o ritmo se origina acima dos ventrículos.
Interpretação
taquicardia supraventricular (TSV)
Resposta
taquicardia supraventricular (TSV)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Duração do QRS
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,76 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Primeiro passo anormal
Duração do QRS → ritmo sinusal com QRS largo
Resposta
Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,23
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 125/160 = 0,7813
Sp = 570/600 = 0,95
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,7813)/0,95 = 0,2303 ≈ 0,23
Resposta
LR− = 0,23
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 76,4 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.