Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

O sistema nervoso simpático sai do sistema nervoso central por quais segmentos medulares?

  1. ACranianos e sacrais
  2. BApenas cervicais
  3. CTorácicos e lombares superiores (T1–L2)
  4. DApenas sacrais (S2–S4)
2.Anatomia humanaDifícil

Por que uma fratura desviada do colo do fêmur traz alto risco de necrose avascular da cabeça do fêmur?

  1. AObstrui a veia femoral e causa congestão
  2. BRompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
  3. CSecciona o tronco principal da artéria femoral
  4. DLesa o nervo isquiático que controla o fluxo sanguíneo
3.Fisiologia humanaMédia

Em que forma a maior parte do dióxido de carbono é transportada no sangue?

  1. ALigada ao ferro do heme
  2. BComo íons bicarbonato no plasma
  3. CDissolvida como CO₂ gasoso
  4. DComo ácido carbônico nas plaquetas
4.Fisiologia humanaDifícil

A depuração de qual substância é o padrão-ouro para medir a taxa de filtração glomerular?

  1. AInulina
  2. BGlicose
  3. CCreatinina
  4. DUreia
5.MicrobiologiaMédia

Qual classe de anticorpo sobe primeiro em uma nova infecção?

  1. AIgA
  2. BIgG
  3. CIgE
  4. DIgM
6.MicrobiologiaDifícil

Um paciente com suspeita de tuberculose pulmonar infecciosa é internado. Que precauções são necessárias?

  1. APrecauções para gotículas com máscara cirúrgica, e apenas a menos de um metro
  2. BNenhuma precaução especial, porque a TB só se transmite pelo sangue
  3. CPrecauções para aerossóis, idealmente quarto com pressão negativa e respiradores para a equipe
  4. DApenas precauções de contato, com luvas e avental
7.FarmacologiaMédia

Quando o oseltamivir traz o maior benefício na influenza?

  1. AA qualquer momento, pois o horário não faz diferença
  2. BSomente depois que surgir uma pneumonia bacteriana
  3. CQuando iniciado até 48 horas após os primeiros sintomas
  4. DSomente depois que os sintomas durarem pelo menos uma semana
8.FarmacologiaDifícil

Um adolescente tomou uma grande superdosagem de difenidramina. Está agitado, quente, ruborizado e confuso, com pele seca, pupilas dilatadas e bexiga cheia. Que padrão é esse?

  1. AToxíndrome opioide
  2. BToxíndrome colinérgica
  3. CSíndrome serotoninérgica
  4. DToxíndrome anticolinérgica
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 152 mmol/L, glicose 30,6 mmol/L e ureia 15,8 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 152 mmol/Lglicose 30,6 mmol/Lureia 15,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
pH7,357,457,33PaCO₂mmHg354533HCO₃⁻mmol/L222617acidose de hiato normal associadaacidose de hiato alto puraalcalose metabólica associada

Uma gasometria de treino mostra pH 7,33, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) e HCO₃⁻ 17 mmol/L, com Na⁺ 140 e Cl⁻ 99 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.

pH 7,33PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/LNa⁺ 140 mmol/LCl⁻ 99 mmol/L
  1. 1acidose de hiato normal associada
  2. 2acidose de hiato alto pura
  3. 3alcalose metabólica associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mVfibrilação atrialritmo sinusal normalbradicardia sinusalritmo juncional

Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1fibrilação atrial
  2. 2ritmo sinusal normal
  3. 3bradicardia sinusal
  4. 4ritmo juncional
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVfibrilação ventricularritmo juncionalbloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)assistolia

Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1fibrilação ventricular
  2. 2ritmo juncional
  3. 3bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
  4. 4assistolia
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Se84%Sp82%LR+ = ?

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 84% e especificidade de 82%. Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.

Se = 84%Sp = 82%
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
pré-teste5%pós-teste?p′LR+

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 5% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 72% e especificidade de 98% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.

pré-teste 5%Se = 72%Sp = 98%positiva
p′ = %

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: C · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)

Porque é esta a resposta

Os neurônios pré-ganglionares simpáticos ficam no corno lateral de T1 a L2. O sistema parassimpático tem efluxo craniossacral.

Resposta

C · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
2.Anatomia humana

Resposta: B · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial

Porque é esta a resposta

A cabeça do fêmur é irrigada principalmente pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo. Uma fratura desviada do colo os rompe e a cabeça pode necrosar.

Resposta

B · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humana

Resposta: B · Como íons bicarbonato no plasma

Porque é esta a resposta

Cerca de 70% do CO₂ é transportado como bicarbonato. A anidrase carbônica das hemácias converte CO₂ e água em ácido carbônico, que se dissocia em H⁺ e HCO₃⁻.

Resposta

B · Como íons bicarbonato no plasma
4.Fisiologia humana

Resposta: A · Inulina

Porque é esta a resposta

A inulina é filtrada livremente e não é reabsorvida nem secretada, então sua depuração é exatamente a TFG. A creatinina é um pouco secretada e superestima levemente a TFG.

Resposta

A · Inulina
5.Microbiologia

Resposta: D · IgM

Porque é esta a resposta

A IgM aparece primeiro na resposta primária; a IgG vem depois e dá proteção de longo prazo. Por isso uma IgM positiva sugere infecção recente.

Resposta

D · IgM
6.Microbiologia

Resposta: C · Precauções para aerossóis, idealmente quarto com pressão negativa e respiradores para a equipe

Porque é esta a resposta

M. tuberculosis se transmite por núcleos de gotículas no ar, que podem ficar suspensos por longos períodos. Os pacientes precisam de quarto individual com pressão negativa sempre que possível, e a equipe usa respiradores FFP2/FFP3 ou N95.

Resposta

C · Precauções para aerossóis, idealmente quarto com pressão negativa e respiradores para a equipe
7.Farmacologia

Resposta: C · Quando iniciado até 48 horas após os primeiros sintomas

Porque é esta a resposta

Os inibidores da neuraminidase funcionam melhor cedo, enquanto o vírus está se multiplicando. Iniciados em até 48 horas, encurtam a doença; em pacientes de alto risco ou internados, ainda podem ser dados mais tarde.

Resposta

C · Quando iniciado até 48 horas após os primeiros sintomas
8.Farmacologia

Resposta: D · Toxíndrome anticolinérgica

Porque é esta a resposta

A toxicidade anticolinérgica causa hipertermia, pele seca e ruborizada, midríase, retenção urinária, taquicardia e delirium. A pele seca ajuda a diferenciá-la da síndrome serotoninérgica e da intoxicação simpatomimética, que causam sudorese.

Resposta

D · Toxíndrome anticolinérgica
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 350 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·152 + 30,6 + 15,8 = 350,4 ≈ 350 mOsm/kg

Resposta

Osm = 350 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: acidose de hiato alto pura

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 140 − (99 + 17) = 24

Razão delta

(24 − 12)/(24 − 17) = 1,714
acidose de hiato alto pura

Resposta

acidose de hiato alto pura
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: ritmo juncional

Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 34 quadrados pequenos, 1500 ÷ 34 ≈ 44 por minuto.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,36 s.
3. Ondas P: invertidas, logo após cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).

Interpretação

ritmo juncional

Resposta

ritmo juncional
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: assistolia

Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.

Cinco passos

1. Frequência: não há frequência ventricular contável.
2. Ritmo: nenhum; uma linha quase plana.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: sem complexos QRS.

Interpretação

assistolia

Resposta

assistolia

Uma linha plana sempre deve ser verificada: observe o paciente, os eletrodos e o ganho, e veja uma segunda derivação, pois um eletrodo solto ou uma FV fina pode parecer assistolia.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: LR+ = 4,67

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Razão de verossimilhança positiva

LR+ = 0,84/(1 − 0,82) = 4,667 ≈ 4,67

Resposta

LR+ = 4,67
14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: p′ = 65,5 %

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Razão de verossimilhança

LR+ = 0,72/(1 − 0,98) = 36

Chance pré-teste

0,05/(1 − 0,05) = 0,05263

Chance pós-teste

0,05263·36 = 1,895

Probabilidade pós-teste

p′ = 1,895/(1 + 1,895) = 0,6545 ≈ 65,5%

Resposta

p′ = 65,5%

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