Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura produz a maior parte do líquido cerebrospinal?
AGranulações aracnóideas
BPia-máter
CPlexo corioide
DGlândula pineal
2.Anatomia humanaDifícil
Qual músculo é o principal flexor do quadril?
AGlúteo máximo
BIliopsoas
CBíceps femoral
DAdutor magno
3.Fisiologia humanaMédia
O que causa a primeira bulha cardíaca (B1)?
AO fechamento das valvas mitral e tricúspide
BO enchimento dos átrios
CO fechamento das valvas aórtica e pulmonar
DA abertura da valva aórtica
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual combinação de sinais é esperada em um paciente em choque hipovolêmico inicial após uma grande hemorragia?
ABradicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
BTaquicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
CBradicardia, pele fria e pálida e débito urinário alto
DTaquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
5.MicrobiologiaMédia
Qual é a principal diferença entre a imunidade inata e a adaptativa?
AA imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
BA imunidade inata usa anticorpos e forma memória; a adaptativa não
CA imunidade inata só se desenvolve após a vacinação
DA imunidade adaptativa age minutos após a infecção
6.MicrobiologiaDifícil
Um paciente que toma imunossupressores em dose alta após um transplante precisa ser vacinado. Que tipo de vacina geralmente é evitado?
AVacinas de toxoide
BVacinas de subunidade
CVacinas inativadas de vírus inteiro
DVacinas vivas atenuadas
7.FarmacologiaMédia
O que o enfermeiro deve ensinar ao paciente sobre o uso de levotiroxina?
ATomar junto com o comprimido de ferro para ganhar tempo
BTomar em jejum, 30–60 minutos antes do café da manhã
CTomar apenas nos dias em que se sentir cansado
DTomar com leite no jantar, pois o cálcio protege a mucosa do estômago
8.FarmacologiaDifícil
Na parada cardíaca em adultos com fibrilação ventricular refratária ao choque, qual antiarrítmico é comumente dado?
AAdenosina
BAmiodarona
CVerapamil
DDigoxina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,44, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa) e HCO₃⁻ 19 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,44PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,28, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,28PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
2bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
3bloqueio atrioventricular de primeiro grau
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 990 pacientes receberam um novo tratamento e 670 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre a redução absoluta do risco ARR como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
tratamento: 180/990controle: 174/670
ARR = %
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 40% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 63% e especificidade de 66% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 40%Se = 63%Sp = 66%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Plexo corioide
Porque é esta a resposta
O plexo corioide dos ventrículos secreta a maior parte do LCR. O LCR é reabsorvido para o sangue venoso pelas granulações aracnóideas.
Resposta
C · Plexo corioide
2.Anatomia humana
Resposta: B · Iliopsoas
Porque é esta a resposta
O iliopsoas (psoas maior e ilíaco) é o flexor do quadril mais forte. O glúteo máximo estende o quadril.
Resposta
B · Iliopsoas
3.Fisiologia humana
Resposta: A · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
Porque é esta a resposta
A B1 ("tum") é causada pelo fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole. A B2 ("tá") é o fechamento das valvas semilunares.
Resposta
A · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
Porque é esta a resposta
A ativação simpática mediada pelos barorreceptores aumenta a frequência cardíaca e contrai os vasos da pele. A menor perfusão renal, o ADH e a aldosterona reduzem o débito urinário.
Resposta
D · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
5.Microbiologia
Resposta: A · A imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
Porque é esta a resposta
As defesas inatas (barreiras, fagócitos, complemento) agem rapidamente e da mesma forma a cada vez. A imunidade adaptativa (linfócitos B e T) leva dias, é específica para cada antígeno e forma memória.
Resposta
A · A imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
6.Microbiologia
Resposta: D · Vacinas vivas atenuadas
Porque é esta a resposta
As vacinas vivas contêm organismos enfraquecidos que podem causar doença quando o sistema imunológico está muito suprimido. Vacinas inativadas, de toxoide e de subunidade são seguras, embora a resposta possa ser mais fraca.
Resposta
D · Vacinas vivas atenuadas
7.Farmacologia
Resposta: B · Tomar em jejum, 30–60 minutos antes do café da manhã
Porque é esta a resposta
A levotiroxina é mais bem absorvida em jejum, e cálcio, ferro e antiácidos devem ser tomados com algumas horas de intervalo. Ela é tomada todos os dias, geralmente por toda a vida.
Resposta
B · Tomar em jejum, 30–60 minutos antes do café da manhã
8.Farmacologia
Resposta: B · Amiodarona
Porque é esta a resposta
A amiodarona é usada na FV ou TV sem pulso que persiste após os choques, com a lidocaína como alternativa. Adenosina, digoxina e verapamil não têm papel na FV.
Resposta
B · Amiodarona
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: totalmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,44: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 29 mmHg: baixo (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
totalmente compensado
Resposta
totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: compensação adequada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Compare
medido: 22 mmHg → compensação adequada
Resposta
compensação adequada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,391 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,38/∛0,92 = 0,38/0,9726 = 0,391 s
Resposta
QTc = 0,391 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (391 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,68 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,84 s, 71 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,20 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Por que o tipo fica em aberto
Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Resposta
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: ARR = 7,8 %
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 180/990 = 0,1818
CER = 174/670 = 0,2597
Redução absoluta do risco
ARR = 0,2597 − 0,1818 = 0,07788 ≈ 7,8%
Resposta
ARR = 7,8%
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 27,2 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.