Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Em qual estrutura os espermatozoides amadurecem e são armazenados depois de sair do testículo?
ATúbulos seminíferos
BPróstata
CEpidídimo
DGlândula seminal
2.Anatomia humanaDifícil
Um tumor no ápice do pulmão causa queda da pálpebra, pupila pequena e perda da sudorese no mesmo lado da face. Qual via foi interrompida?
ANervo facial
BNervo oculomotor
CFibras parassimpáticas do vago
DTronco simpático cervical
3.Fisiologia humanaMédia
Como se calcula a fração de ejeção?
AVolume diastólico final ÷ volume sistólico final
BDébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
CVolume sistólico final ÷ volume sistólico
DVolume sistólico ÷ volume diastólico final
4.Fisiologia humanaDifícil
A depuração de qual substância é o padrão-ouro para medir a taxa de filtração glomerular?
AInulina
BUreia
CGlicose
DCreatinina
5.MicrobiologiaMédia
Que parte do sistema imunológico produz anticorpos?
ALinfócitos T citotóxicos ativados nos linfonodos
BCélulas natural killer
CPlasmócitos derivados dos linfócitos B
DNeutrófilos
6.MicrobiologiaDifícil
Como os retrovírus como o HIV copiam seu genoma no DNA do hospedeiro?
AO DNA viral é copiado diretamente pela RNA polimerase do hospedeiro
BA DNA polimerase do hospedeiro copia o RNA sem ajuda
CA transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
DO RNA viral é traduzido em DNA pelos ribossomos
7.FarmacologiaMédia
Qual sinal é típico da toxicidade por opioides?
ATemperatura corporal alta
BPupilas puntiformes
CRespiração rápida e profunda
DPupilas muito dilatadas
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que toma azatioprina recebe prescrição de alopurinol para gota. Qual é o principal perigo?
ASupressão grave da medula óssea, porque a degradação da azatioprina diminui
BIndução de enzimas hepáticas, tornando a azatioprina ineficaz
CHipertensão grave pela combinação
DA gota piora porque o alopurinol é inativado pela azatioprina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 16 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,17, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,17PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach). Quantas ondas P por grupo existem, contando a não conduzida (o n de um bloqueio n:(n − 1))?
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
ondas P por grupo =
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um estudo de coorte, as pessoas expostas contribuíram com 1100 pessoas-ano com 6 casos novos, e as não expostas com 4800 pessoas-ano com 48 casos novos. Encontre a razão de taxas de incidência IRR (expostos versus não expostos). Arredonde para duas casas decimais.
expostos: 6/1100 PYnão expostos: 48/4800 PY
IRR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 79% e especificidade de 94% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 79%Sp = 94%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Epidídimo
Porque é esta a resposta
Os espermatozoides são produzidos nos túbulos seminíferos e depois amadurecem e são armazenados no epidídimo antes de passar para o ducto deferente.
Resposta
C · Epidídimo
2.Anatomia humana
Resposta: D · Tronco simpático cervical
Porque é esta a resposta
É a síndrome de Horner: ptose, miose e anidrose pela interrupção das fibras simpáticas, aqui por um tumor apical (de Pancoast) que comprime o tronco simpático.
Resposta
D · Tronco simpático cervical
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Volume sistólico ÷ volume diastólico final
Porque é esta a resposta
A fração de ejeção é a proporção do sangue no ventrículo cheio que é ejetada a cada batimento. Um valor normal é de cerca de 55–70%.
Resposta
D · Volume sistólico ÷ volume diastólico final
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Inulina
Porque é esta a resposta
A inulina é filtrada livremente e não é reabsorvida nem secretada, então sua depuração é exatamente a TFG. A creatinina é um pouco secretada e superestima levemente a TFG.
Resposta
A · Inulina
5.Microbiologia
Resposta: C · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
Porque é esta a resposta
Os linfócitos B ativados se diferenciam em plasmócitos, que secretam anticorpos. Os linfócitos T citotóxicos e as células NK matam diretamente as células infectadas.
Resposta
C · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
6.Microbiologia
Resposta: C · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
Porque é esta a resposta
A transcriptase reversa converte o genoma de RNA em DNA, que a integrase insere no genoma do hospedeiro como provírus. As duas enzimas são alvos de medicamentos.
Resposta
C · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
7.Farmacologia
Resposta: B · Pupilas puntiformes
Porque é esta a resposta
A toxicidade por opioides causa classicamente pupilas puntiformes, respiração lenta ou superficial e rebaixamento da consciência. A naloxona reverte esses efeitos.
Resposta
B · Pupilas puntiformes
8.Farmacologia
Resposta: A · Supressão grave da medula óssea, porque a degradação da azatioprina diminui
Porque é esta a resposta
A azatioprina é convertida em mercaptopurina, que é parcialmente inativada pela xantina oxidase. O alopurinol bloqueia essa enzima, então os níveis sobem e pode ocorrer mielossupressão perigosa, a menos que a dose seja muito reduzida ou a combinação evitada.
Resposta
A · Supressão grave da medula óssea, porque a degradação da azatioprina diminui
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Compare
medido: 28 mmol/L → agudo
Resposta
agudo
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,52 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
13 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 13 × 0,04 s = 0,52 s
Resposta
QT = 0,52 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 1,12 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ondas P por grupo = 3
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Marque o trajeto das ondas P
P–P = 1,00 s, regular; uma onda P a cada 3 não é conduzida
PR em cada grupo
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,32 s
Resposta
ondas P por grupo = 3
Um bloqueio de Wenckebach 3:2.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IRR = 0,55
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de incidência
expostos: 6/1100 = 5,455 por 1000 pessoas-ano
não expostos: 48/4800 = 10 por 1000 pessoas-ano
Razão de taxas
IRR = 5,455/10 = 0,5455 ≈ 0,55
Resposta
IRR = 0,55
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 8,7 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.