Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual é a camada mais externa das meninges?
APia-máter
BDura-máter
CAracnoide-máter
DPlexo corioide
2.Anatomia humanaDifícil
Quando um paciente se apoia só na perna direita, o lado esquerdo da pelve cai (sinal de Trendelenburg positivo). Qual nervo provavelmente foi lesado?
ANervo glúteo superior direito
BNervo glúteo inferior direito
CNervo glúteo superior esquerdo
DNervo femoral direito
3.Fisiologia humanaMédia
Qual grupo sanguíneo ABO tem anticorpos anti-A e anti-B no plasma?
AGrupo B
BGrupo AB
CGrupo O
DGrupo A
4.Fisiologia humanaDifícil
Em um paciente com hipotireoidismo primário, você esperaria:
ATSH baixo e T4 livre alto
BTSH alto e T4 livre alto
CTSH baixo e T4 livre baixo
DTSH alto e T4 livre baixo
5.MicrobiologiaMédia
Qual é o principal fator de virulência de Streptococcus pneumoniae, e o alvo de suas vacinas?
ASua cápsula polissacarídica
BSeus flagelos
CSua toxina semelhante à colérica
DSeus endósporos
6.MicrobiologiaDifícil
Corynebacterium diphtheriae só causa difteria se produzir a toxina diftérica. Quando ele produz essa toxina?
AApenas quando cultivado em temperatura alta
BQuando carrega um bacteriófago com o gene da toxina
CApenas depois de conjugar com E. coli e receber um plasmídeo
DSempre que é exposto a antibióticos
7.FarmacologiaMédia
Um paciente com diabetes em uso de insulina é encontrado inconsciente, com glicemia muito baixa. Não há acesso IV. Qual medicamento uma pessoa treinada pode dar?
AGel de glicose oral despejado na boca
BInsulina de ação rápida por via subcutânea
CGlucagon injetável ou em spray nasal
DAdrenalina intramuscular
8.FarmacologiaDifícil
Os antibióticos betalactâmicos têm ação bactericida dependente do tempo. O que isso significa para a administração?
AAs doses devem ser dadas no horário, em intervalos regulares
BAs doses devem ser dadas apenas quando o paciente tiver febre
CAs doses podem ser dadas a qualquer hora, desde que o total diário esteja certo
DUma única dose diária muito grande funciona melhor
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 143 mmol/L, glicose 7,9 mmol/L e ureia 7,8 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 143 mmol/Lglicose 7,9 mmol/Lureia 7,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,27, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,27PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Esta tira da derivação II mostra flutter atrial. Meça o intervalo das ondas de flutter e encontre a frequência atrial em batimentos por minuto.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência atrial = bpm
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.
a = 132b = 398c = 88d = 1022
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 89% e especificidade de 98%. A prevalência da doença é de 5%. Quantos resultados positivos n₊ são esperados no total?
N = 10 000p = 5%Se = 89%Sp = 98%
n₊ =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Dura-máter
Porque é esta a resposta
De fora para dentro, as meninges são dura-máter, aracnoide-máter e pia-máter. O líquido cerebrospinal circula no espaço subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter.
Resposta
B · Dura-máter
2.Anatomia humana
Resposta: A · Nervo glúteo superior direito
Porque é esta a resposta
O nervo glúteo superior inerva o glúteo médio e o glúteo mínimo. Se os da perna de apoio (direita) estão fracos, a pelve cai do lado oposto, sem apoio.
Resposta
A · Nervo glúteo superior direito
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Grupo O
Porque é esta a resposta
As pessoas do grupo O não têm antígenos A ou B e produzem anti-A e anti-B. O grupo AB tem os dois antígenos e nenhum dos anticorpos.
Resposta
C · Grupo O
4.Fisiologia humana
Resposta: D · TSH alto e T4 livre baixo
Porque é esta a resposta
Quando a tireoide falha, o T4 baixo remove o feedback negativo e a hipófise aumenta o TSH. TSH baixo com T4 baixo indicaria hipotireoidismo secundário (hipofisário).
Resposta
D · TSH alto e T4 livre baixo
5.Microbiologia
Resposta: A · Sua cápsula polissacarídica
Porque é esta a resposta
A cápsula protege S. pneumoniae da fagocitose. Há muitos tipos capsulares, e as vacinas pneumocócicas contêm polissacarídeos capsulares dos mais comuns.
Resposta
A · Sua cápsula polissacarídica
6.Microbiologia
Resposta: B · Quando carrega um bacteriófago com o gene da toxina
Porque é esta a resposta
O gene tox é carregado por um bacteriófago. Quando o fago está integrado como prófago, a bactéria pode produzir a toxina. Cepas sem o fago não são toxigênicas.
Resposta
B · Quando carrega um bacteriófago com o gene da toxina
7.Farmacologia
Resposta: C · Glucagon injetável ou em spray nasal
Porque é esta a resposta
O glucagon degrada o glicogênio hepático e eleva a glicemia. Nada é dado por via oral a um paciente inconsciente, pelo risco de engasgo e aspiração.
Resposta
C · Glucagon injetável ou em spray nasal
8.Farmacologia
Resposta: A · As doses devem ser dadas no horário, em intervalos regulares
Porque é esta a resposta
Para os betalactâmicos, a eficácia depende do tempo em que o nível do medicamento fica acima da concentração inibitória mínima. Doses regulares e no horário, ou infusões prolongadas, favorecem isso.
Resposta
A · As doses devem ser dadas no horário, em intervalos regulares
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 302 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·143 + 7,9 + 7,8 = 301,7 ≈ 302 mOsm/kg
Resposta
Osm = 302 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Compare
medido: 31 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência atrial = 250 bpm
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Ondas de flutter
F–F = 6 quadrados pequenos = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 por minuto
Complexos QRS
R–R = 24 quadrados pequenos = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 por minuto
razão de condução = 250 ÷ 63 = 4:1
Resposta
frequência atrial = 250 bpm
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taxa
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,52 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
taxa → taquicardia sinusal
Resposta
taxa
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR+ = 2,14
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 132/220 = 0,6
Sp = 1022/1420 = 0,7197
Razão de verossimilhança positiva
LR+ = 0,6/(1 − 0,7197) = 2,141 ≈ 2,14
Resposta
LR+ = 2,14
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: n₊ = 635
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,05 = 500
10 000 − 500 = 9500
Todos os resultados positivos
TP = 500·0,89 = 445
FP = 9500·0,02 = 190
n₊ = 445 + 190 = 635
Resposta
n₊ = 635
Dos 635 positivos, apenas 445 têm a doença (VPP 70,1%).