Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Qual músculo é o principal extensor do cotovelo?

  1. ATríceps braquial
  2. BBíceps braquial
  3. CCoracobraquial
  4. DBraquial
2.Anatomia humanaDifícil

Durante uma punção lombar, qual é o último ligamento perfurado antes de a agulha entrar no espaço epidural?

  1. ALigamento longitudinal posterior
  2. BLigamento interespinal
  3. CLigamento amarelo
  4. DLigamento supraespinal
3.Fisiologia humanaMédia

A pressão arterial média é aproximadamente igual a:

  1. ADébito cardíaco × resistência periférica total
  2. BDébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
  3. CFrequência cardíaca × volume sistólico
  4. DVolume sistólico × resistência vascular periférica total
4.Fisiologia humanaDifícil

Por que um mergulhador de profundidade corre risco de doença descompressiva se subir rápido?

  1. AO nitrogênio dissolvido em alta pressão forma bolhas quando a pressão cai
  2. BO gás carbônico não consegue sair dos pulmões rápido o bastante
  3. CO oxigênio fica tóxico na superfície
  4. DOs pulmões colapsam quando a pressão cai
5.MicrobiologiaMédia

A transferência de genes bacterianos de uma bactéria para outra por um vírus chama-se:

  1. ATranscrição
  2. BTransdução
  3. CConjugação
  4. DTransformação
6.MicrobiologiaDifícil

Um cateter urinário foi colonizado por bactérias em um biofilme. Por que geralmente se troca o cateter em vez de apenas dar antibióticos?

  1. AAs bactérias do biofilme não podem causar doença
  2. BAs bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
  3. COs antibióticos danificam o material do cateter
  4. DOs biofilmes contêm apenas vírus, então os antibióticos não funcionam
7.FarmacologiaMédia

Quais receptores os betabloqueadores como o metoprolol bloqueiam principalmente?

  1. AReceptores adrenérgicos beta-1 do coração
  2. BReceptores alfa-1 dos vasos sanguíneos
  3. CReceptores muscarínicos do coração
  4. DReceptores beta-3 do tecido adiposo
8.FarmacologiaDifícil

Um paciente tem uma reação anafilática à primeira dose de amoxicilina. Como essa reação adversa é classificada no sistema A/B usual?

  1. ATipo A, porque a dose foi alta demais
  2. BTipo B, porque só ocorre após uso prolongado
  3. CTipo B, porque é imprevisível e não relacionada à ação normal do medicamento
  4. DTipo A, porque é dose-dependente e previsível a partir da farmacologia do medicamento
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória crônica, HCO₃⁻ cai 5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.

PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)valor basal: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Valores de treino: Na⁺ 144, Cl⁻ 109, HCO₃⁻ 20 mmol/L e albumina 29 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 109 mmol/LHCO₃⁻ 20 mmol/Lalbumina 29 g/L
AGc = mmol/L
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVbloqueio atrioventricular de primeiro graubloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo IIbloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)

Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1bloqueio atrioventricular de primeiro grau
  2. 2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
  3. 3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
  4. 4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
eventosem eventototaltratamento36314350abcontrole148422570cd

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 350 pacientes receberam um novo tratamento e 570 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.

tratamento: 36/350controle: 148/570
RR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
testedoença presentedoença ausentetotalpositiva?negativatotal10 000

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 97% e especificidade de 77%. A prevalência da doença é de 19%. Quantos resultados falso-positivos FP são esperados?

N = 10 000p = 19%Se = 97%Sp = 77%
FP =

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: A · Tríceps braquial

Porque é esta a resposta

O tríceps braquial se insere no olécrano da ulna e estende o cotovelo. O bíceps e o braquial são flexores do cotovelo.

Resposta

A · Tríceps braquial
2.Anatomia humana

Resposta: C · Ligamento amarelo

Porque é esta a resposta

A agulha atravessa a pele, os ligamentos supraespinal e interespinal e depois o ligamento amarelo até o espaço epidural; em seguida, a dura-máter e a aracnoide até o espaço subaracnóideo.

Resposta

C · Ligamento amarelo
3.Fisiologia humana

Resposta: A · Débito cardíaco × resistência periférica total

Porque é esta a resposta

Pressão = fluxo × resistência, então PAM ≈ DC × RPT. Mudanças no débito cardíaco ou na resistência vascular alteram a pressão arterial.

Resposta

A · Débito cardíaco × resistência periférica total
4.Fisiologia humana

Resposta: A · O nitrogênio dissolvido em alta pressão forma bolhas quando a pressão cai

Porque é esta a resposta

Em profundidade, mais nitrogênio se dissolve nos tecidos. Se a pressão cai rápido demais, ele sai da solução como bolhas nos tecidos e no sangue: a doença descompressiva.

Resposta

A · O nitrogênio dissolvido em alta pressão forma bolhas quando a pressão cai
5.Microbiologia

Resposta: B · Transdução

Porque é esta a resposta

Na transdução, um bacteriófago empacota acidentalmente DNA bacteriano e o entrega à próxima célula que infecta. A transformação é a captação de DNA livre e a conjugação usa contato direto.

Resposta

B · Transdução
6.Microbiologia

Resposta: B · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos

Porque é esta a resposta

No biofilme, as bactérias vivem em uma matriz protetora, crescem devagar e toleram altos níveis de antibiótico. Remover o dispositivo elimina a fonte de infecção.

Resposta

B · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
7.Farmacologia

Resposta: A · Receptores adrenérgicos beta-1 do coração

Porque é esta a resposta

Betabloqueadores cardiosseletivos bloqueiam os receptores beta-1, reduzindo a frequência cardíaca, a contratilidade e a liberação de renina.

Resposta

A · Receptores adrenérgicos beta-1 do coração
8.Farmacologia

Resposta: C · Tipo B, porque é imprevisível e não relacionada à ação normal do medicamento

Porque é esta a resposta

As reações do tipo A (aumentadas) são previsíveis pela farmacologia do medicamento e dose-dependentes. As reações do tipo B (bizarras), como a alergia imunomediada, não dependem da dose e são difíceis de prever.

Resposta

C · Tipo B, porque é imprevisível e não relacionada à ação normal do medicamento
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: HCO₃⁻ = 17,5 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Variação de PaCO₂

|27 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg

Valor esperado de HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 5·1,3 = 17,5 mmol/L

Resposta

HCO₃⁻ = 17,5 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: AGc = 17,75 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 144 − (109 + 20) = 15

Correção para a albumina

15 + 0,25·(40 − 29) = 17,75 mmol/L

Resposta

AGc = 17,75 mmol/L

Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: QTc = 0,429 s

QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.

Meça

QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s

Fórmula de Bazett

QTc = 0,42/√0,96 = 0,42/0,9798 = 0,429 s

Resposta

QTc = 0,429 s

Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (429 ms)

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II

Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.

Cinco passos

1. Frequência: 6 complexos QRS em 6 s, × 10 = 60 por minuto.
2. Ritmo: as ondas P são regulares; o R–R é regular, exceto por uma pausa longa em que falta um QRS.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,72 s, 83 por minuto); uma P em cada 3 não é seguida por um QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,24 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s ou mais).

Interpretação

bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II

Resposta

bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II

Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: RR = 0,4

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Taxas de eventos

EER = 36/350 = 0,1029
CER = 148/570 = 0,2596

Risco relativo

RR = 0,1029/0,2596 = 0,3961 ≈ 0,4

Resposta

RR = 0,4
14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: FP = 1863

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Com e sem a doença

10 000·0,19 = 1900
10 000 − 1900 = 8100

Falsos positivos

FP = 8100·0,23 = 1863

Resposta

FP = 1863

Dos 3706 positivos, apenas 1843 têm a doença (VPP 49,7%).

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