Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Onde a medula espinal normalmente termina em um adulto?
ANo nível do sacro
BNo cóccix
CPor volta do nível de T10
DPor volta do nível das vértebras L1–L2
2.Anatomia humanaDifícil
Um jogador de futebol leva um golpe na face lateral do joelho com o pé apoiado. Qual combinação de lesões é classicamente chamada de "tríade infeliz"?
ALigamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
BLigamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e ligamento da patela
CLigamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e menisco lateral
DLigamento colateral medial, ligamento colateral lateral e patela
3.Fisiologia humanaMédia
Por que aparece glicose na urina no diabetes mellitus descontrolado?
AO ducto coletor secreta glicose ativamente
BO glomérulo para de filtrar glicose
CA insulina é necessária para a reabsorção de glicose no túbulo
DA carga filtrada excede o transporte tubular máximo
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual mudança desloca a curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a direita?
ApH mais alto
BTemperatura mais alta
CMenos 2,3-BPG
DMenos CO₂
5.MicrobiologiaMédia
Qual organismo é causa comum de infecção em queimaduras e em pessoas com fibrose cística, e pode produzir um pigmento verde?
AHelicobacter pylori
BPseudomonas aeruginosa
CStreptococcus pyogenes
DClostridium tetani
6.MicrobiologiaDifícil
Qual é a diferença fundamental entre antibióticos bactericidas e bacteriostáticos?
AOs bactericidas só agem contra vírus; os bacteriostáticos agem contra bactérias
BOs bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
COs bactericidas só agem fora do corpo
DOs bacteriostáticos sempre agem mais rápido que os bactericidas
7.FarmacologiaMédia
Um paciente vai receber a primeira dose de cefuroxima IV. Qual pergunta é mais importante antes de administrá-la?
A"O senhor já teve alguma reação à penicilina ou a outro antibiótico?"
B"O senhor prefere o soro no braço esquerdo ou no direito?"
C"O senhor comeu alguma coisa nas últimas duas horas?"
D"O senhor tomou paracetamol hoje?"
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente passa da morfina oral para a intravenosa. Por que a dose IV é menor que a oral?
AA via oral causa tolerância mais rápido que a via IV
BA morfina oral tem grande efeito de primeira passagem, então menos chega ao sangue
CA morfina IV é uma forma química mais forte do medicamento
DA morfina IV é excretada pelo rim muito mais devagar que a oral
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória crônica, HCO₃⁻ cai 5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,21, PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,21PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo sinusal normal
2arritmia sinusal
3fibrilação atrial
4ritmo sinusal com ESV
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo de marca-passo ventricular
2ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
3ritmo de marca-passo, falha de captura
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 500 pacientes receberam um novo tratamento e 790 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 124/500controle: 245/790
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 80% e especificidade de 94%. A prevalência da doença é de 20%. Quantas pessoas com a doença não são detectadas pelo teste (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 20%Se = 80%Sp = 94%
FN =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Por volta do nível das vértebras L1–L2
Porque é esta a resposta
No adulto a medula termina no cone medular perto de L1–L2. Abaixo fica a cauda equina, por isso a punção lombar é feita em L3–L4 ou L4–L5.
Resposta
D · Por volta do nível das vértebras L1–L2
2.Anatomia humana
Resposta: A · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
Porque é esta a resposta
Uma força em valgo com rotação rompe o LCM, o LCA e o menisco medial, que está firmemente preso ao LCM.
Resposta
A · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
3.Fisiologia humana
Resposta: D · A carga filtrada excede o transporte tubular máximo
Porque é esta a resposta
Os transportadores SGLT do túbulo proximal só conseguem reabsorver certa quantidade de glicose. Quando a glicose plasmática está alta, a carga filtrada excede esse máximo e o excesso é excretado.
Resposta
D · A carga filtrada excede o transporte tubular máximo
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Temperatura mais alta
Porque é esta a resposta
Temperatura, CO₂, H⁺ (pH mais baixo) e 2,3-BPG mais altos reduzem a afinidade da hemoglobina e deslocam a curva para a direita, liberando mais oxigênio para tecidos ativos.
Resposta
B · Temperatura mais alta
5.Microbiologia
Resposta: B · Pseudomonas aeruginosa
Porque é esta a resposta
Pseudomonas aeruginosa é um patógeno oportunista de queimaduras, pacientes em ventilação mecânica e pulmões com fibrose cística. É naturalmente resistente a muitos antibióticos.
Resposta
B · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia
Resposta: B · Os bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
Porque é esta a resposta
Os bacteriostáticos interrompem a multiplicação para que as defesas do hospedeiro eliminem as bactérias. Os bactericidas são preferidos quando as defesas estão fracas ou têm difícil acesso, como na endocardite ou na neutropenia.
Resposta
B · Os bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
7.Farmacologia
Resposta: A · "O senhor já teve alguma reação à penicilina ou a outro antibiótico?"
Porque é esta a resposta
O histórico de alergias deve ser verificado antes da primeira dose de qualquer antibiótico. As cefalosporinas compartilham o anel betalactâmico com as penicilinas, então um histórico de alergia grave à penicilina é importante.
Resposta
A · "O senhor já teve alguma reação à penicilina ou a outro antibiótico?"
8.Farmacologia
Resposta: B · A morfina oral tem grande efeito de primeira passagem, então menos chega ao sangue
Porque é esta a resposta
Grande parte de uma dose oral de morfina é metabolizada pelo fígado antes de chegar à circulação sistêmica. Usam-se tabelas de equianalgesia, e a dose IV é uma fração da dose oral.
Resposta
B · A morfina oral tem grande efeito de primeira passagem, então menos chega ao sangue
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,7 = 15,5 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose respiratória associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Compare
medido: 44 mmHg → acidose respiratória associada
Resposta
acidose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: arritmia sinusal
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregular, R–R de 0,76 a 1,08 s, alongando e encurtando gradualmente.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
arritmia sinusal
Resposta
arritmia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo de marca-passo ventricular
Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,00 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; uma espícula de estimulação nítida vem logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo, e cada espícula é seguida por um QRS (captura).
Interpretação
ritmo de marca-passo ventricular
Resposta
ritmo de marca-passo ventricular
O QRS estimulado é largo por natureza; não o chame de bloqueio de ramo nem de ritmo ventricular.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 17
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 124/500 = 0,248
CER = 245/790 = 0,3101
Número necessário para tratar
ARR = 0,3101 − 0,248 = 0,06213
NNT = 1/0,06213 = 16,1 → 17
Resposta
NNT = 17
Tratar 17 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: FN = 400
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.