Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Em qual parte do néfron ocorre a maior parte da reabsorção de água e sódio?
ADucto coletor
BTúbulo contorcido distal
CTúbulo contorcido proximal
DAlça de Henle
2.Anatomia humanaDifícil
No feto, o ducto arterial liga o tronco pulmonar à aorta. Em que ele se transforma após o nascimento?
AFossa oval
BLigamento arterial
CLigamento redondo do fígado
DLigamento venoso
3.Fisiologia humanaMédia
Quais receptores respondem principalmente a uma queda dos níveis arteriais de oxigênio?
AQuimiorreceptores centrais no bulbo
BBarorreceptores no seio carotídeo
CQuimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
DReceptores de estiramento nos pulmões
4.Fisiologia humanaDifícil
Uma jovem tem fraqueza muscular que piora com o uso repetido e melhora com um inibidor da acetilcolinesterase. Qual é o mecanismo mais provável?
APerda de neurônios motores na medula espinal
BDesmielinização de tratos do sistema nervoso central
CUm defeito na proteína distrofina do músculo
DAnticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular
5.MicrobiologiaMédia
Quais glóbulos brancos são os principais fagócitos em uma infecção bacteriana aguda e o principal componente do pus?
ABasófilos
BEosinófilos
CNeutrófilos
DLinfócitos B
6.MicrobiologiaDifícil
Depois de comer conservas caseiras de legumes, um paciente apresenta visão dupla, dificuldade para engolir e paralisia flácida descendente. Qual é a causa mais provável?
AToxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
BUma infecção viral dos neurônios motores
CToxina tetânica, que bloqueia neurotransmissores inibitórios
DEndotoxina de bactérias Gram-negativas
7.FarmacologiaMédia
Por que o cetorolaco é dado apenas por um período curto?
AEle perde rapidamente todo o efeito analgésico por tolerância
BSangramento GI e lesão renal ficam mais prováveis com o uso prolongado
CEle causa depressão respiratória após alguns dias
DEle é um opioide forte que causa adição
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em ventilação mecânica na UTI recebe vecurônio, um bloqueador neuromuscular. Por que é preciso dar também sedação e analgesia?
AO vecurônio causa dor intensa no local da injeção
BOs sedativos são necessários para impedir que o vecurônio cause convulsões e agitação
CO vecurônio deixa de funcionar se não for dado também um sedativo
DOs bloqueadores neuromusculares paralisam os músculos, mas não causam sedação nem analgesia
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 16 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 44 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 410 pacientes receberam um novo tratamento e 790 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 160/410controle: 237/790
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 40% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 78% e especificidade de 78% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 40%Se = 78%Sp = 78%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Túbulo contorcido proximal
Porque é esta a resposta
O túbulo contorcido proximal reabsorve cerca de dois terços do sódio e da água filtrados, além de quase toda a glicose e os aminoácidos.
Resposta
C · Túbulo contorcido proximal
2.Anatomia humana
Resposta: B · Ligamento arterial
Porque é esta a resposta
O ducto arterial se fecha após o nascimento e se torna o ligamento arterial. O forame oval se torna a fossa oval e o ducto venoso se torna o ligamento venoso.
Resposta
B · Ligamento arterial
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
Porque é esta a resposta
Os corpos carotídeos e aórticos detectam PaO₂ baixa (e também CO₂ e H⁺ altos). Os quimiorreceptores centrais respondem ao CO₂, mas não diretamente ao oxigênio.
Resposta
C · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Anticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular
Porque é esta a resposta
Na miastenia gravis, autoanticorpos reduzem o número de receptores de acetilcolina funcionais. Bloquear a acetilcolinesterase deixa mais ACh para se ligar aos receptores restantes.
Resposta
D · Anticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular
5.Microbiologia
Resposta: C · Neutrófilos
Porque é esta a resposta
Os neutrófilos chegam rapidamente aos locais de infecção e englobam as bactérias. Neutrófilos mortos, bactérias e restos de tecido formam o pus.
Resposta
C · Neutrófilos
6.Microbiologia
Resposta: A · Toxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
Porque é esta a resposta
Clostridium botulinum pode crescer em conservas mal preparadas de alimentos pouco ácidos e produzir toxina botulínica. A toxina bloqueia a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas, causando paralisia flácida descendente.
Resposta
A · Toxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
7.Farmacologia
Resposta: B · Sangramento GI e lesão renal ficam mais prováveis com o uso prolongado
Porque é esta a resposta
O cetorolaco é um AINE potente usado por pouco tempo para dor moderada a intensa. Seus riscos de sangramento GI, lesão renal e sangramento são altos, por isso o tratamento é limitado a poucos dias.
Resposta
B · Sangramento GI e lesão renal ficam mais prováveis com o uso prolongado
8.Farmacologia
Resposta: D · Os bloqueadores neuromusculares paralisam os músculos, mas não causam sedação nem analgesia
Porque é esta a resposta
Os bloqueadores neuromusculares causam paralisia, mas mantêm intactas a consciência e a sensação de dor. Sem sedação e analgesia, o paciente poderia estar acordado e com dor sem conseguir se mexer.
Resposta
D · Os bloqueadores neuromusculares paralisam os músculos, mas não causam sedação nem analgesia
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 51,8 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,5 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
12,5 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Resposta
QT = 0,5 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 0,96 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ondas P
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,84 s.
3. Ondas P: invertidas, logo após cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ondas P → ritmo juncional acelerado
Resposta
ondas P
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 12
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 160/410 = 0,3902
CER = 237/790 = 0,3
Número necessário para causar dano
ARI = 0,3902 − 0,3 = 0,09024
NNH = 1/0,09024 = 11,08 → 12
Resposta
NNH = 12
Cerca de um em cada 12 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 15,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.