Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura liga a orelha média à nasofaringe?
ADucto coclear
BTuba auditiva (de Eustáquio)
CMeato acústico externo
DDucto lacrimonasal
2.Anatomia humanaDifícil
Um paciente com um grande aneurisma do arco da aorta desenvolve rouquidão. Qual nervo provavelmente está comprimido?
ANervo laríngeo externo
BNervo frênico esquerdo
CNervo laríngeo recorrente direito
DNervo laríngeo recorrente esquerdo
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal estímulo da respiração em uma pessoa saudável?
AAumento do CO₂ arterial
BQueda do O₂ arterial
CQueda do pH do sangue causada só por lactato
DAumento da glicose no sangue
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que uma lesão alta da medula acima de T1 traz risco de pressão baixa?
AO nervo frênico não consegue mais controlar o tônus das artérias
BO fluxo simpático para os vasos e o coração é interrompido
CO nervo vago é cortado, então a frequência cardíaca sobe
DA liberação de renina pelo rim para completamente
5.MicrobiologiaMédia
Que parte do sistema imunológico produz anticorpos?
ACélulas natural killer
BPlasmócitos derivados dos linfócitos B
CNeutrófilos
DLinfócitos T citotóxicos ativados nos linfonodos
6.MicrobiologiaDifícil
Por que um teste de anticorpos para HIV pode ser negativo nas primeiras semanas após a infecção?
AOs anticorpos são destruídos pelos reagentes do teste
BNas primeiras semanas, o vírus se esconde apenas nas hemácias
CO corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
DO HIV não estimula nenhuma produção de anticorpos
7.FarmacologiaMédia
Um paciente toma metotrexato semanal em dose baixa para artrite reumatoide. Qual monitoramento é necessário?
AHemograma e provas de função hepática e renal regulares
BINR semanal e ECG mensal para verificar o ritmo cardíaco
CTestes de audição mensais
DGlicemia diária
8.FarmacologiaDifícil
Qual é o principal mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons como o omeprazol?
AInibição irreversível da H⁺/K⁺-ATPase das células parietais
BNeutralização do ácido no estômago
CBloqueio competitivo dos receptores H2 de histamina das células parietais
DRevestimento da úlcera para protegê-la
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,18, PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,18PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 140, Cl⁻ 95 e HCO₃⁻ 18 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 140 mmol/LCl⁻ 95 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 990 pacientes receberam um novo tratamento e 380 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre a redução absoluta do risco ARR como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
tratamento: 119/990controle: 61/380
ARR = %
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 89% e especificidade de 80%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 30%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 89%Sp = 80%p = 30%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
Porque é esta a resposta
A tuba auditiva equaliza a pressão do ar dos dois lados do tímpano. Nas crianças é mais curta e mais horizontal, o que favorece as otites médias.
Resposta
B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Porque é esta a resposta
O nervo laríngeo recorrente esquerdo passa por baixo do arco da aorta, ao lado do ligamento arterial. Ele inerva a maioria dos músculos da laringe, então a compressão causa rouquidão.
Resposta
D · Nervo laríngeo recorrente esquerdo
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Aumento do CO₂ arterial
Porque é esta a resposta
Os quimiorreceptores centrais respondem ao CO₂ (pelo pH do líquor). O O₂ baixo só contribui fortemente para o estímulo quando a PaO₂ cai bem abaixo do normal, por exemplo em grandes altitudes.
Resposta
A · Aumento do CO₂ arterial
4.Fisiologia humana
Resposta: B · O fluxo simpático para os vasos e o coração é interrompido
Porque é esta a resposta
O fluxo simpático sai da medula em T1–L2. Uma lesão acima disso remove o tônus vasomotor e o estímulo simpático cardíaco enquanto o vago continua funcionando: hipotensão e bradicardia (choque neurogênico).
Resposta
B · O fluxo simpático para os vasos e o coração é interrompido
5.Microbiologia
Resposta: B · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
Porque é esta a resposta
Os linfócitos B ativados se diferenciam em plasmócitos, que secretam anticorpos. Os linfócitos T citotóxicos e as células NK matam diretamente as células infectadas.
Resposta
B · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
6.Microbiologia
Resposta: C · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
Porque é esta a resposta
Os anticorpos levam várias semanas para aparecer. Testes combinados que também detectam o antígeno p24, ou testes para RNA viral, encurtam essa janela.
Resposta
C · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
7.Farmacologia
Resposta: A · Hemograma e provas de função hepática e renal regulares
Porque é esta a resposta
O metotrexato pode causar supressão da medula óssea e lesão hepática, e a função renal ruim eleva seus níveis. Os exames de sangue são regulares, o álcool é limitado e geralmente se dá ácido fólico em outro dia.
Resposta
A · Hemograma e provas de função hepática e renal regulares
8.Farmacologia
Resposta: A · Inibição irreversível da H⁺/K⁺-ATPase das células parietais
Porque é esta a resposta
Os IBPs bloqueiam irreversivelmente a bomba de prótons, a última etapa da secreção ácida. Os bloqueadores H2 (como a famotidina) agem antes e são menos potentes; os antiácidos só neutralizam.
Resposta
A · Inibição irreversível da H⁺/K⁺-ATPase das células parietais
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,18: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 67 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensação
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 2,5
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 140 − (95 + 18) = 27
Razão delta
(27 − 12)/(24 − 18) = 15/6 = 2,5
Resposta
razão delta = 2,5
Acima de 2: uma alcalose metabólica associada.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,401 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,34/√0,72 = 0,34/0,8485 = 0,401 s
Resposta
QTc = 0,401 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (401 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Intervalo PR
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,84 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,24 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
Intervalo PR → bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
Intervalo PR
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: ARR = 4 %
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 119/990 = 0,1202
CER = 61/380 = 0,1605
Redução absoluta do risco
ARR = 0,1605 − 0,1202 = 0,04032 ≈ 4%
Resposta
ARR = 4%
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 65,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,89·0,3 = 0,267
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,7 = 0,14
Valor preditivo positivo
PPV = 0,267/(0,267 + 0,14) = 0,656 ≈ 65,6%
Resposta
PPV = 65,6%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.