Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo inerva o diafragma?
ANervo vago
BNervo acessório
CNervos intercostais
DNervo frênico
2.Anatomia humanaDifícil
A apendicite inicial costuma ser sentida como uma dor vaga em torno do umbigo. Por quê?
AA inflamação se espalha primeiro para a parede abdominal na região do umbigo
BSeus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
CO apêndice fica bem atrás do umbigo
DO nervo frênico leva a dor até o umbigo
3.Fisiologia humanaMédia
Em qual fase do ciclo cardíaco as quatro valvas cardíacas estão fechadas enquanto a pressão ventricular sobe?
ASístole atrial
BEnchimento rápido
CEjeção rápida
DContração isovolumétrica
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que a hipercalemia grave é perigosa para o coração?
AAcelera o nó SA até que a taquicardia cause desmaio
BHiperpolariza as células cardíacas, de modo que nunca conseguem disparar
CBloqueia a ligação do cálcio à troponina
DDespolariza as células cardíacas, inativando os canais de sódio e causando arritmias
5.MicrobiologiaMédia
Que parte do sistema imunológico produz anticorpos?
ACélulas natural killer
BLinfócitos T citotóxicos ativados nos linfonodos
CNeutrófilos
DPlasmócitos derivados dos linfócitos B
6.MicrobiologiaDifícil
A concentração inibitória mínima (CIM) de um antibiótico é:
Aa menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
Ba menor concentração que mata 99,9% do inóculo bacteriano in vitro
Co nível plasmático em que começam os efeitos colaterais
Da maior dose que um paciente tolera
7.FarmacologiaMédia
Uma mulher que toma a pílula combinada deve procurar atendimento urgente diante de qual sintoma?
APanturrilha dolorida e inchada ou dor torácica súbita
BNáusea leve nas primeiras semanas
CLeve sensibilidade nas mamas no primeiro mês
DPequenos escapes de sangue entre as menstruações no início
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que tomou lorazepam todos os dias por muitos meses o interrompe de repente. Qual complicação grave pode ocorrer?
ADepressão respiratória profunda
BPupilas puntiformes e coma
CBradicardia grave
DConvulsões de abstinência
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,55, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa) e HCO₃⁻ 34 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,55PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 137, Cl⁻ 100 e HCO₃⁻ 18 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 100 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 590 pacientes receberam um novo tratamento e 610 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.
tratamento: 443/590controle: 183/610
RR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 75% e especificidade de 79%. A prevalência da doença é de 6%. Quantos resultados verdadeiro-positivos TP são esperados?
N = 10 000p = 6%Se = 75%Sp = 79%
TP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo frênico
Porque é esta a resposta
O nervo frênico (raízes C3–C5) é a inervação motora do diafragma. Por isso, uma lesão medular cervical alta, acima de C3, interrompe a respiração espontânea.
Resposta
D · Nervo frênico
2.Anatomia humana
Resposta: B · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
Porque é esta a resposta
A dor visceral das estruturas do intestino médio é referida no dermátomo T10, em torno do umbigo. Quando o peritônio parietal inflama, a dor se localiza na fossa ilíaca direita.
Resposta
B · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Contração isovolumétrica
Porque é esta a resposta
Depois que as valvas AV se fecham, os ventrículos se contraem contra as valvas semilunares fechadas. A pressão sobe sem mudança de volume até as valvas aórtica e pulmonar se abrirem.
Resposta
D · Contração isovolumétrica
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Despolariza as células cardíacas, inativando os canais de sódio e causando arritmias
Porque é esta a resposta
O potássio extracelular alto torna o potencial de repouso menos negativo. Muitos canais rápidos de sódio ficam então inativados, retardando a condução e trazendo risco de arritmias fatais.
Resposta
D · Despolariza as células cardíacas, inativando os canais de sódio e causando arritmias
5.Microbiologia
Resposta: D · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
Porque é esta a resposta
Os linfócitos B ativados se diferenciam em plasmócitos, que secretam anticorpos. Os linfócitos T citotóxicos e as células NK matam diretamente as células infectadas.
Resposta
D · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
6.Microbiologia
Resposta: A · a menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
Porque é esta a resposta
A CIM é a menor concentração que inibe o crescimento visível. A concentração bactericida mínima (CBM) é a menor que mata 99,9% das bactérias.
Resposta
A · a menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
7.Farmacologia
Resposta: A · Panturrilha dolorida e inchada ou dor torácica súbita
Porque é esta a resposta
A contracepção hormonal combinada aumenta o risco de tromboembolismo venoso e, raramente, de AVC. Dor ou inchaço na perna, dor torácica, falta de ar, cefaleia intensa ou alterações visuais exigem avaliação urgente.
Resposta
A · Panturrilha dolorida e inchada ou dor torácica súbita
8.Farmacologia
Resposta: D · Convulsões de abstinência
Porque é esta a resposta
A retirada abrupta após uso prolongado de benzodiazepínicos causa ansiedade, insônia, tremor e às vezes convulsões. Em usuários de longo prazo, a dose deve ser reduzida gradualmente.
Resposta
D · Convulsões de abstinência
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,55: alcalemia (acima de 7,45)
PaCO₂ 40 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: para uma alcalose metabólica, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,8–46,8 mmHg, então os 40 mmHg medidos indicam uma alcalose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 1,167
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 137 − (100 + 18) = 19
Razão delta
(19 − 12)/(24 − 18) = 7/6 = 1,167
Resposta
razão delta = 1,167
Entre 1 e 2: uma acidose de hiato aniônico alto pura.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: pausa = 2,24 s
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
56 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 56 × 0,04 s = 2,24 s
Compare com P–P
2,24 ÷ 0,96 ≈ 2,3 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 2,24 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Duração do QRS
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,80 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Primeiro passo anormal
Duração do QRS → ritmo sinusal com QRS largo
Resposta
Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RR = 2,5
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 443/590 = 0,7508
CER = 183/610 = 0,3
Risco relativo
RR = 0,7508/0,3 = 2,503 ≈ 2,5
Resposta
RR = 2,5
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: TP = 450
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.