Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Em qual estrutura os espermatozoides amadurecem e são armazenados depois de sair do testículo?

  1. APróstata
  2. BGlândula seminal
  3. CEpidídimo
  4. DTúbulos seminíferos
2.Anatomia humanaDifícil

Ao introduzir um dreno torácico ou uma agulha no espaço pleural, por que ele é colocado logo acima da margem superior de uma costela?

  1. AA veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
  2. BO pulmão não chega à área acima de cada costela
  3. COs músculos intercostais estão ausentes acima de cada costela
  4. DA pleura é mais espessa logo acima de cada costela
3.Fisiologia humanaMédia

Qual é o principal efeito da aldosterona sobre o rim?

  1. AAumento da filtração no glomérulo
  2. BReabsorção de glicose no túbulo proximal
  3. CReabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
  4. DReabsorção de água apenas pela inserção de aquaporinas
4.Fisiologia humanaDifícil

Por que a cetoacidose costuma se desenvolver no diabetes tipo 1 não tratado, mas raramente no tipo 2?

  1. AOs pacientes com tipo 1 têm mais receptores de glucagon
  2. BMesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
  3. COs pacientes com tipo 2 não conseguem produzir cetonas
  4. DAs cetonas só são produzidas em crianças
5.MicrobiologiaMédia

Qual organismo é causa comum de infecção em queimaduras e em pessoas com fibrose cística, e pode produzir um pigmento verde?

  1. APseudomonas aeruginosa
  2. BClostridium tetani
  3. CStreptococcus pyogenes
  4. DHelicobacter pylori
6.MicrobiologiaDifícil

Os príons diferem de todos os outros agentes infecciosos porque:

  1. Amorrem com o cozimento e a desinfecção comuns
  2. Bsó conseguem infectar bactérias
  3. Cnão contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada
  4. Dcontêm só RNA, sem nenhum envoltório proteico ao redor do genoma
7.FarmacologiaMédia

Um paciente com alergia a amendoim aprende a usar um autoinjetor de adrenalina. Qual afirmação está correta?

  1. ADeixá-lo em casa para não perder
  2. BUsá-lo apenas se o anti-histamínico não tiver funcionado após uma hora
  3. CNão é preciso procurar um médico se o inchaço diminuir
  4. DChamar o serviço de emergência após usá-lo, mesmo que os sintomas melhorem
8.FarmacologiaDifícil

Cinco dias após iniciar clindamicina, um paciente tem diarreia aquosa frequente, cólicas abdominais e febre. O que o enfermeiro deve suspeitar e fazer?

  1. AInfecção por C. difficile; enviar fezes, usar precauções de contato, evitar antidiarreicos
  2. BIntoxicação alimentar; incentivar dieta rica em fibras e bastante laticínios
  3. CUm efeito colateral normal; dar loperamida e seguir normalmente
  4. DAlergia à clindamicina; dar um anti-histamínico e manter o antibiótico
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 143 mmol/L, glicose 5,7 mmol/L e ureia 6,1 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 143 mmol/Lglicose 5,7 mmol/Lureia 6,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Valores de treino: Na⁺ 134, Cl⁻ 103, HCO₃⁻ 16 mmol/L e albumina 34 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 103 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/Lalbumina 34 g/L
AGc = mmol/L
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo de marca-passo, falha de capturaritmo sinusal com QRS largoritmo de marca-passo ventricularritmo idioventricular

Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1ritmo de marca-passo, falha de captura
  2. 2ritmo sinusal com QRS largo
  3. 3ritmo de marca-passo ventricular
  4. 4ritmo idioventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
casospessoas-anoexpostos221200não expostos232500

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um estudo de coorte, as pessoas expostas contribuíram com 1200 pessoas-ano com 22 casos novos, e as não expostas com 2500 pessoas-ano com 23 casos novos. Encontre a razão de taxas de incidência IRR (expostos versus não expostos). Arredonde para duas casas decimais.

expostos: 22/1200 PYnão expostos: 23/2500 PY
IRR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
p (%)PPV (%)3%PPV = ?100

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 86% e especificidade de 88%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 3%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.

Se = 86%Sp = 88%p = 3%
PPV = %

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: C · Epidídimo

Porque é esta a resposta

Os espermatozoides são produzidos nos túbulos seminíferos e depois amadurecem e são armazenados no epidídimo antes de passar para o ducto deferente.

Resposta

C · Epidídimo
2.Anatomia humana

Resposta: A · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela

Porque é esta a resposta

O feixe vasculonervoso intercostal (veia, artéria, nervo, de cima para baixo) fica no sulco da costela, sob cada costela. Entrar logo acima da costela de baixo o evita.

Resposta

A · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
3.Fisiologia humana

Resposta: C · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal

Porque é esta a resposta

A aldosterona age no túbulo distal e no ducto coletor aumentando a reabsorção de Na⁺ e a secreção de K⁺. A água acompanha o sódio, aumentando o volume sanguíneo.

Resposta

C · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
4.Fisiologia humana

Resposta: B · Mesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese

Porque é esta a resposta

A insulina inibe fortemente a lipólise e a produção hepática de cetonas. No tipo 1 quase não há insulina, então os ácidos graxos inundam o fígado e as cetonas se acumulam.

Resposta

B · Mesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
5.Microbiologia

Resposta: A · Pseudomonas aeruginosa

Porque é esta a resposta

Pseudomonas aeruginosa é um patógeno oportunista de queimaduras, pacientes em ventilação mecânica e pulmões com fibrose cística. É naturalmente resistente a muitos antibióticos.

Resposta

A · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologia

Resposta: C · não contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada

Porque é esta a resposta

Os príons são proteínas mal dobradas que induzem proteínas normais a se dobrarem errado. Não contêm DNA nem RNA e são muito resistentes à esterilização padrão.

Resposta

C · não contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada
7.Farmacologia

Resposta: D · Chamar o serviço de emergência após usá-lo, mesmo que os sintomas melhorem

Porque é esta a resposta

A anafilaxia pode voltar depois que o efeito da adrenalina passa (reação bifásica). A pessoa sempre pede ajuda após usá-lo, carrega dois autoinjetores e usa a adrenalina cedo.

Resposta

D · Chamar o serviço de emergência após usá-lo, mesmo que os sintomas melhorem
8.Farmacologia

Resposta: A · Infecção por C. difficile; enviar fezes, usar precauções de contato, evitar antidiarreicos

Porque é esta a resposta

Os antibióticos de amplo espectro, especialmente a clindamicina, permitem que o C. difficile prolifere e libere toxinas. As fezes são testadas, usam-se precauções de contato com higiene das mãos com água e sabão, e evitam-se antidiarreicos porque mantêm a toxina no intestino.

Resposta

A · Infecção por C. difficile; enviar fezes, usar precauções de contato, evitar antidiarreicos
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 298 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·143 + 5,7 + 6,1 = 297,8 ≈ 298 mOsm/kg

Resposta

Osm = 298 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: AGc = 16,5 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 134 − (103 + 16) = 15

Correção para a albumina

15 + 0,25·(40 − 34) = 16,5 mmol/L

Resposta

AGc = 16,5 mmol/L

Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: QTc = 0,447 s

QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.

Meça

QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s

Fórmula de Bazett

QTc = 0,40/√0,80 = 0,40/0,8944 = 0,447 s

Resposta

QTc = 0,447 s

Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (447 ms)

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: ritmo de marca-passo ventricular

Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 23 quadrados pequenos, 1500 ÷ 23 ≈ 65 por minuto.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,92 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; uma espícula de estimulação nítida vem logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo, e cada espícula é seguida por um QRS (captura).

Interpretação

ritmo de marca-passo ventricular

Resposta

ritmo de marca-passo ventricular

O QRS estimulado é largo por natureza; não o chame de bloqueio de ramo nem de ritmo ventricular.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: IRR = 1,99

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Taxas de incidência

expostos: 22/1200 = 18,33 por 1000 pessoas-ano
não expostos: 23/2500 = 9,2 por 1000 pessoas-ano

Razão de taxas

IRR = 18,33/9,2 = 1,993 ≈ 1,99

Resposta

IRR = 1,99
14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: PPV = 18,1 %

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)

Se·p = 0,86·0,03 = 0,0258
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,12·0,97 = 0,1164

Valor preditivo positivo

PPV = 0,0258/(0,0258 + 0,1164) = 0,1814 ≈ 18,1%

Resposta

PPV = 18,1%

Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.

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