Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая группа мышц на передней поверхности бедра разгибает колено?
AЯгодичные мышцы
BПриводящие мышцы
CМышцы задней группы бедра
DЧетырёхглавая мышца бедра
2.Анатомия человекаСложная
В какой части тонкой кишки в основном всасываются витамин B12 и жёлчные соли?
AСлепая кишка
BТерминальный отдел подвздошной кишки
CТощая кишка
DДвенадцатиперстная кишка
3.Физиология человекаСредняя
Среднее артериальное давление приблизительно равно:
AУдарный объём × общее периферическое сосудистое сопротивление
BСердечный выброс ÷ ЧСС
CЧСС × ударный объём
DСердечный выброс × общее периферическое сопротивление
4.Физиология человекаСложная
У пациента с первичным гипотиреозом вы ожидаете:
AВысокий ТТГ и высокий свободный T4
BНизкий ТТГ и высокий свободный T4
CВысокий ТТГ и низкий свободный T4
DНизкий ТТГ и низкий свободный T4
5.МикробиологияСредняя
Какой класс антител повышается первым при новой инфекции?
AIgA
BIgG
CIgE
DIgM
6.МикробиологияСложная
Как типы ВПЧ высокого риска способствуют развитию рака шейки матки?
AВирус вырабатывает эндотоксин, повреждающий ДНК
BВирус так быстро убивает клетки, что их заменяют раковые клетки
CВирус разрушает CD4 T-клетки в шейке матки
DВирусные белки E6 и E7 инактивируют опухолевые супрессоры p53 и Rb
7.ФармакологияСредняя
Why is IV promethazine given with great caution?
AIt causes a severe rise in blood pressure when it is given intravenously
BIt is a strong opioid that causes addiction
CIt can cause severe tissue injury if it leaks or enters an artery
DIt causes immediate kidney failure
8.ФармакологияСложная
A nurse gave a patient ten times the prescribed dose of hydromorphone. The patient is currently alert. What is the most appropriate sequence of actions?
AMonitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
BChange the chart so that it shows the correct dose, and continue to monitor
CGive another dose later to balance it out
DSay nothing because the patient is alert
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 135 mmol/L, глюкоза 15,2 mmol/L и мочевина 23,5 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
На уровне моря учебный анализ при 40% кислорода показывает PaO₂ 61 mmHg (8,1 kPa) и PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Фридериции QTc = QT/∛RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден атриовентрикулярный блок, поэтому предсердия и желудочки сокращаются с разной частотой. Измерьте интервал P–P и найдите показатель «частота предсердий» в ударах в минуту (метод 1500, целое число).
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
частота предсердий = bpm
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 220 пациентов с заболеванием (случаи) и 620 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 72b = 341c = 148d = 279
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 79% и специфичность 87%. Он применяется в популяции с распространённостью 10%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 79%Sp = 87%p = 10%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Четырёхглавая мышца бедра
Почему это ответ
Четырёхглавая мышца бедра (прямая мышца бедра и три широкие мышцы) разгибает колено через связку надколенника. Мышцы задней группы бедра его сгибают.
Ответ
D · Четырёхглавая мышца бедра
2.Анатомия человека
Ответ: B · Терминальный отдел подвздошной кишки
Почему это ответ
Терминальный отдел подвздошной кишки всасывает витамин B12 (связанный с внутренним фактором) и реабсорбирует жёлчные соли. Двенадцатиперстная кишка всасывает в основном железо.
Ответ
B · Терминальный отдел подвздошной кишки
3.Физиология человека
Ответ: D · Сердечный выброс × общее периферическое сопротивление
Почему это ответ
Давление = поток × сопротивление, поэтому САД ≈ СВ × ОПСС. Изменение либо сердечного выброса, либо сосудистого сопротивления меняет давление.
Ответ
D · Сердечный выброс × общее периферическое сопротивление
4.Физиология человека
Ответ: C · Высокий ТТГ и низкий свободный T4
Почему это ответ
Когда щитовидная железа отказывает, низкий T4 снимает отрицательную обратную связь и гипофиз повышает ТТГ. Низкий ТТГ при низком T4 указывал бы на вторичный (гипофизарный) гипотиреоз.
Ответ
C · Высокий ТТГ и низкий свободный T4
5.Микробиология
Ответ: D · IgM
Почему это ответ
IgM появляются первыми в первичном ответе; IgG появляются позже и обеспечивают долгосрочную защиту. Поэтому положительные IgM указывают на недавнюю инфекцию.
Ответ
D · IgM
6.Микробиология
Ответ: D · Вирусные белки E6 и E7 инактивируют опухолевые супрессоры p53 и Rb
Почему это ответ
E6 способствует разрушению p53, а E7 связывает Rb, снимая контроль над делением клеток и репарацией ДНК. Затем заражённые клетки могут накапливать мутации и за годы становиться раковыми.
Ответ
D · Вирусные белки E6 и E7 инактивируют опухолевые супрессоры p53 и Rb
7.Фармакология
Ответ: C · It can cause severe tissue injury if it leaks or enters an artery
Почему это ответ
Promethazine is a vesicant. Deep intramuscular injection is the preferred parenteral route, and if given IV it is diluted, given slowly into a well-running large vein, and stopped at once if the patient reports burning or pain.
Ответ
C · It can cause severe tissue injury if it leaks or enters an artery
8.Фармакология
Ответ: A · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
Почему это ответ
The patient may become sedated and develop respiratory depression later, so close monitoring and a ready antidote are needed. The prescriber is informed, the patient is told honestly, and the error is reported to improve the system.
Ответ
A · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 309 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·135 + 15,2 + 23,5 = 308,7 ≈ 309 mOsm/kg
Ответ
Osm = 309 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 160,4 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Формула Фридериции
QTc = 0,38/∛0,68 = 0,38/0,8794 = 0,432 s
Ответ
QTc = 0,432 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (432 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: частота предсердий = 68 bpm
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Частота предсердий
P–P = 22 маленьких клеток = 0,88 s → 1500 ÷ 22 = 68,18 ≈ 68 в минуту
Частота желудочков
4 комплексов QRS за 6 s × 10 = 40 в минуту
Ответ
частота предсердий = 68 bpm
Ответ
частота предсердий = 68 bpm
II степень, тип I (Венкебах): 3 зубцов P на каждые 2 комплексов QRS.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 0,4
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 72/148 = 0,4865
контроли: 341/279 = 1,222
Отношение шансов
OR = (72·279)/(341·148) = 0,398 ≈ 0,4
Ответ
OR = 0,4
OR ниже 1: воздействие реже встречается среди случаев, что говорит о защитном эффекте.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 40,3 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.