Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая часть головного мозга в основном отвечает за координацию и равновесие?
AГипоталамус
BМозжечок
CТаламус
DПродолговатый мозг
2.Анатомия человекаСложная
Футболист получает удар по наружной стороне опорного колена. Какое сочетание повреждений классически называют «несчастной триадой»?
AЗадняя крестообразная связка, латеральная коллатеральная связка и латеральный мениск
BМедиальная коллатеральная связка, латеральная коллатеральная связка и надколенник
CПередняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
DПередняя крестообразная связка, задняя крестообразная связка и связка надколенника
3.Физиология человекаСредняя
Какова основная функция лёгочного сурфактанта?
AСнижать поверхностное натяжение в альвеолах
BЗадерживать пыль в бронхах
CПереносить кислород через альвеолярную стенку
DУбивать бактерии в дыхательных путях
4.Физиология человекаСложная
Какое нарушение кислотно-основного состояния наиболее вероятно после нескольких дней упорной рвоты желудочным содержимым?
AДыхательный ацидоз
BМетаболический ацидоз
CМетаболический алкалоз
DДыхательный алкалоз
5.МикробиологияСредняя
Какой лабораторный тест отличает Staphylococcus aureus от большинства других стафилококков?
AКоагулазный тест
BОкраска на кислотоустойчивость
CКаталазный тест
DОкраска по Граму
6.МикробиологияСложная
Какой процесс может породить совершенно новый подтип вируса гриппа A, вызывающий пандемию?
AАнтигенный дрейф путём постепенного накопления точечных мутаций
BАнтигенный шифт путём реассортации сегментов генома
CТрансформация свободной ДНК
DЛизогенная конверсия бактериофагом
7.ФармакологияСредняя
Which lab tests are monitored in a patient taking carbamazepine?
AThyroid antibodies and cortisol
BINR and aPTT
CFull blood count and serum sodium
DSerum amylase and lipase
8.ФармакологияСложная
Why is gentamicin often given once daily instead of in several small doses?
AIt is absorbed slowly from the muscle over 24 hours
BIts killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
CIts killing depends only on the time the level stays above the MIC
DIt has a very long half-life of several days
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,43, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) и HCO₃⁻ 14 mmol/L. Основное нарушение: дыхательный алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,43PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает метаболический алкалоз с HCO₃⁻ 35 mmol/L. Используйте ожидаемое PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В когорте группы людей наблюдали в течение разного времени (см. таблицу: число людей и годы наблюдения для каждой). За время наблюдения возникло 41 новых случаев. Найдите показатель заболеваемости IR на 1000 человеко-лет. Округлите до одного знака после запятой.
600 × 2 годы240 × 1,5 годы41 новые случаи
IR = на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 70% и специфичность 81%. Он применяется в популяции с распространённостью 10%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 70%Sp = 81%p = 10%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: B · Мозжечок
Почему это ответ
Мозжечок тонко регулирует движения, позу и равновесие. Его повреждение вызывает атаксию и неустойчивую походку.
Ответ
B · Мозжечок
2.Анатомия человека
Ответ: C · Передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
Почему это ответ
Вальгусная сила с ротацией разрывает МКС, ПКС и медиальный мениск, который прочно сращён с МКС.
Ответ
C · Передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
3.Физиология человека
Ответ: A · Снижать поверхностное натяжение в альвеолах
Почему это ответ
Сурфактант, вырабатываемый альвеолоцитами II типа, снижает поверхностное натяжение, так что альвеолы не спадаются, а лёгкие легче расправляются.
Ответ
A · Снижать поверхностное натяжение в альвеолах
4.Физиология человека
Ответ: C · Метаболический алкалоз
Почему это ответ
Рвота удаляет HCl, а при секреции кислоты в желудке в крови остаётся бикарбонат. Потеря объёма и гипокалиемия помогают поддерживать алкалоз.
Ответ
C · Метаболический алкалоз
5.Микробиология
Ответ: A · Коагулазный тест
Почему это ответ
S. aureus вырабатывает коагулазу, превращающую фибриноген в фибрин. Все стафилококки грамположительны и каталазоположительны, поэтому эти тесты их не различают.
Ответ
A · Коагулазный тест
6.Микробиология
Ответ: B · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
Почему это ответ
Когда два разных вируса гриппа A заражают одну клетку, их сегменты могут смешиваться, давая новые сочетания гемагглютинина или нейраминидазы. Иммунных мало, поэтому может начаться пандемия. Дрейф вызывает менее значительные ежегодные изменения.
Ответ
B · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
7.Фармакология
Ответ: C · Full blood count and serum sodium
Почему это ответ
Carbamazepine can rarely cause bone marrow suppression and commonly lowers serum sodium. Blood counts, sodium and liver tests are checked, especially early in treatment.
Ответ
C · Full blood count and serum sodium
8.Фармакология
Ответ: B · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
Почему это ответ
Aminoglycosides show concentration-dependent killing and a post-antibiotic effect. Once-daily dosing gives high peaks and a low trough, which may also reduce kidney and ear toxicity.
Ответ
B · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: полностью компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,43: в пределах 7,35–7,45
PaCO₂ 22 mmHg: низкий (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: низкий (22–26)
Компенсация
полностью компенсирован
Ответ
полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 45,5 mmHg
Повышение имеет предел: одна лишь компенсация редко поднимает PaCO₂ выше примерно 55 mmHg.
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QTc = 0,417 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Формула Базетта
QTc = 0,40/√0,92 = 0,40/0,9592 = 0,417 s
Ответ
QTc = 0,417 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (417 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: Длительность QRS
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,76 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, широкий (0,12 s или более).
Первый шаг с нарушением
Длительность QRS → синусовый ритм с широким комплексом QRS
Ответ
Длительность QRS
13.Статистика доказательной практики
Ответ: IR = 26,3 на 1000 человеко-лет
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Человеко-годы
PY = 600·2 + 240·1,5 = 1560
Показатель заболеваемости
IR = 41/1560·1000 = 26,3 на 1000 человеко-лет
Ответ
IR = 26,3 на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 29 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.