Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая артерия кровоснабжает бо́льшую часть передней стенки левого желудочка и переднюю часть межжелудочковой перегородки?
AЗадняя нисходящая артерия
BОгибающая артерия
CПравая коронарная артерия
DПередняя нисходящая артерия
2.Анатомия человекаСложная
Футболист получает удар по наружной стороне опорного колена. Какое сочетание повреждений классически называют «несчастной триадой»?
AПередняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
BЗадняя крестообразная связка, латеральная коллатеральная связка и латеральный мениск
CПередняя крестообразная связка, задняя крестообразная связка и связка надколенника
DМедиальная коллатеральная связка, латеральная коллатеральная связка и надколенник
3.Физиология человекаСредняя
Чем вызван первый тон сердца (S1)?
AЗакрытием аортального и лёгочного клапанов
BЗакрытием митрального и трёхстворчатого клапанов
CОткрытием аортального клапана
DНаполнением предсердий кровью
4.Физиология человекаСложная
Почему у пациента с отравлением угарным газом PaO₂ может быть нормальным при тяжёлой тканевой гипоксии?
ACO снижает барометрическое давление в альвеолах
BCO занимает участки связывания гемоглобина, поэтому содержание кислорода падает
CCO блокирует диффузию через альвеолярную стенку
DCO не даёт кислороду растворяться в плазме
5.МикробиологияСредняя
В какой фазе кривой роста бактерий клетки делятся с максимальной постоянной скоростью?
AВ фазе отмирания
BВ лаг-фазе (фазе адаптации)
CВ стационарной фазе (плато)
DВ логарифмической (экспоненциальной) фазе
6.МикробиологияСложная
Анализ крови медицинского работника положителен на анти-HBs (антитела к поверхностному антигену гепатита B) и отрицателен на HBsAg и анти-HBc. Что это скорее всего означает?
AИммунитет после вакцинации против гепатита B
BПеренесённую естественную инфекцию, которая разрешилась
CТекущий острый гепатит B
DХронический гепатит B
7.ФармакологияСредняя
Пациентов, принимающих старые ингибиторы МАО, предупреждают о продуктах, богатых тирамином. Что может произойти?
AАллергическая сыпь
BТяжёлая гипогликемия
CВнезапная почечная недостаточность
DГипертонический криз
8.ФармакологияСложная
Чем прежде всего известна талидомидовая катастрофа конца 1950-х — начала 1960-х годов и к чему она привела?
AГлухотой у детей; к прекращению испытаний на животных
BТяжёлыми пороками конечностей у детей; к ужесточению испытаний и регулирования лекарств
CИнфарктами у пожилых; к появлению генерических лекарств
DПечёночной недостаточностью у взрослых; к запрету всех седативных средств
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз с HCO₃⁻ 14 mmol/L. Используйте формулу Винтера, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂ (центр диапазона) в mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,32, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,32PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Измерьте показатель «Интервал QT» на этом отрезке отведения II в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QT = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1фибрилляция предсердий
2тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
3суправентрикулярная тахикардия (СВТ)
4желудочковая тахикардия
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 210 пациентов с заболеванием (случаи) и 420 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 111b = 151c = 99d = 269
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 25%. Тест с чувствительностью 93% и специфичностью 93% даёт результат: отрицательна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 25%Se = 93%Sp = 93%отрицательна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Передняя нисходящая артерия
Почему это ответ
Передняя нисходящая (передняя межжелудочковая) артерия снабжает переднюю стенку левого желудочка и передние две трети перегородки. Её закупорка вызывает передний инфаркт.
Ответ
D · Передняя нисходящая артерия
2.Анатомия человека
Ответ: A · Передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
Почему это ответ
Вальгусная сила с ротацией разрывает МКС, ПКС и медиальный мениск, который прочно сращён с МКС.
Ответ
A · Передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
3.Физиология человека
Ответ: B · Закрытием митрального и трёхстворчатого клапанов
Почему это ответ
S1 («лаб») вызван закрытием атриовентрикулярных клапанов в начале систолы. S2 («даб») — закрытием полулунных клапанов.
Ответ
B · Закрытием митрального и трёхстворчатого клапанов
4.Физиология человека
Ответ: B · CO занимает участки связывания гемоглобина, поэтому содержание кислорода падает
Почему это ответ
CO связывается с гемоглобином гораздо прочнее, чем кислород, и сдвигает кривую влево. Растворённый O₂ (PaO₂) в норме, но общее содержание кислорода и его отдача тканям резко снижаются.
Ответ
B · CO занимает участки связывания гемоглобина, поэтому содержание кислорода падает
5.Микробиология
Ответ: D · В логарифмической (экспоненциальной) фазе
Почему это ответ
После лаг-фазы адаптации клетки входят в логарифмическую фазу и растут экспоненциально. В стационарной фазе рост прекращается, так как питательные вещества заканчиваются, а продукты обмена накапливаются.
Ответ
D · В логарифмической (экспоненциальной) фазе
6.Микробиология
Ответ: A · Иммунитет после вакцинации против гепатита B
Почему это ответ
Вакцина содержит HBsAg, поэтому у привитого вырабатываются анти-HBs, но не анти-HBc. Перенесённая естественная инфекция даёт и анти-HBs, и анти-HBc, а продолжающаяся инфекция проявляется наличием HBsAg.
Ответ
A · Иммунитет после вакцинации против гепатита B
7.Фармакология
Ответ: D · Гипертонический криз
Почему это ответ
МАО в кишечнике в норме расщепляет пищевой тирамин. При ингибировании МАО тирамин из таких продуктов, как выдержанный сыр, попадает в кровоток и высвобождает норадреналин, вызывая опасное повышение давления.
Ответ
D · Гипертонический криз
8.Фармакология
Ответ: B · Тяжёлыми пороками конечностей у детей; к ужесточению испытаний и регулирования лекарств
Почему это ответ
Талидомид вызвал пороки развития конечностей (фокомелию) у тысяч детей. Катастрофа привела к более строгим правилам испытаний безопасности лекарств, в том числе при беременности, и к созданию систем сообщения о нежелательных реакциях.
Ответ
B · Тяжёлыми пороками конечностей у детей; к ужесточению испытаний и регулирования лекарств
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 29 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
дальность: 27–31 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: адекватная компенсация
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Сравните
измеренное: 32 mmHg → адекватная компенсация
Ответ
адекватная компенсация
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QT = 0,5 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
12,5 маленьких клеток от начала QRS до конца зубца T
Преобразовать
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Ответ
QT = 0,5 s
Грубое правило: при нормальной частоте QT должен быть меньше половины интервала R–R (здесь R–R = 1,04 s).
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: желудочковая тахикардия
Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,40 s.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,14 s, широкий (0,12 s или более).
Интерпретация
желудочковая тахикардия
Ответ
желудочковая тахикардия
В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы. Это только тренировка распознавания.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 2
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 111/99 = 1,121
контроли: 151/269 = 0,5613
Отношение шансов
OR = (111·269)/(151·99) = 1,997 ≈ 2
Ответ
OR = 2
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 2,4 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.