Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая поверхностная вена в передней части локтя чаще всего используется для венепункции?
AБольшая подкожная вена ноги
BПлечевая вена
CПодмышечная вена
DСрединная вена локтя
2.Анатомия человекаСложная
Какая связка колена не даёт большеберцовой кости смещаться вперёд относительно бедренной?
AЗадняя крестообразная связка
BСвязка надколенника
CМедиальная коллатеральная связка
DПередняя крестообразная связка
3.Физиология человекаСредняя
Какой гормон вызывает сокращение желчного пузыря после жирной пищи?
AИнсулин
BХолецистокинин (ХЦК)
CГастрин
DСекретин
4.Физиология человекаСложная
Клиренс какого вещества — золотой стандарт измерения скорости клубочковой фильтрации?
AГлюкозы
BИнулина
CКреатинина
DМочевины
5.МикробиологияСредняя
Какой класс антител повышается первым при новой инфекции?
AIgE
BIgA
CIgM
DIgG
6.МикробиологияСложная
В 1860-х годах Джозеф Листер снизил частоту инфекций после операций. В чём состояло его главное нововведение?
AНазначение сульфаниламидов после каждой операции
BСтерилизация всех хирургических инструментов в паровых автоклавах перед каждой операцией
CПрименение карболовой кислоты (фенола) как антисептика для ран и инструментов
DВакцинация хирургов против стафилококков
7.ФармакологияСредняя
Why should a patient rinse the mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo prevent a fall in blood glucose
BTo make the drug work faster in the lungs
CTo reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
DTo stop the drug being absorbed too quickly into the blood
8.ФармакологияСложная
Why is adenosine used with caution in patients with asthma?
AIt is broken down too slowly in asthma
BIt reduces the effect of inhaled steroids
CIt can cause bronchospasm
DIt causes severe hypertension in asthma
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,50, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) и HCO₃⁻ 16 mmol/L. Основное нарушение: дыхательный алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,50PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
На уровне моря учебный анализ при 24% кислорода показывает PaO₂ 79 mmHg (10,5 kPa) и PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
На этой ленте отведения II виден синусовый ритм с одной паузой. Измерьте пауза, интервал R–R через паузу, в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
пауза = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 810 пациентов получили новое лечение, а 960 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите абсолютное снижение риска ARR в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
лечение: 113/810контроль: 336/960
ARR = %
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 76% и специфичность 92%. Он применяется в популяции с распространённостью 15%. Найдите прогностическую ценность отрицательного результата NPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 76%Sp = 92%p = 15%
NPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Срединная вена локтя
Почему это ответ
Срединная вена локтя пересекает локтевую ямку между латеральной и медиальной подкожными венами. Она поверхностная, крупная и довольно фиксированная, поэтому её легко пунктировать.
Ответ
D · Срединная вена локтя
2.Анатомия человека
Ответ: D · Передняя крестообразная связка
Почему это ответ
Передняя крестообразная связка ограничивает смещение большеберцовой кости вперёд; положительный тест переднего выдвижного ящика или Лахмана указывает на разрыв ПКС.
Ответ
D · Передняя крестообразная связка
3.Физиология человека
Ответ: B · Холецистокинин (ХЦК)
Почему это ответ
Жиры и белки в двенадцатиперстной кишке вызывают выделение ХЦК, который сокращает желчный пузырь и стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы.
Ответ
B · Холецистокинин (ХЦК)
4.Физиология человека
Ответ: B · Инулина
Почему это ответ
Инулин свободно фильтруется, не реабсорбируется и не секретируется, поэтому его клиренс точно равен СКФ. Креатинин немного секретируется и слегка завышает СКФ.
Ответ
B · Инулина
5.Микробиология
Ответ: C · IgM
Почему это ответ
IgM появляются первыми в первичном ответе; IgG появляются позже и обеспечивают долгосрочную защиту. Поэтому положительные IgM указывают на недавнюю инфекцию.
Ответ
C · IgM
6.Микробиология
Ответ: C · Применение карболовой кислоты (фенола) как антисептика для ран и инструментов
Почему это ответ
Листер обрабатывал карболовой кислотой раны, повязки и инструменты, что значительно снизило частоту послеоперационных инфекций. Так началась антисептическая хирургия.
Ответ
C · Применение карболовой кислоты (фенола) как антисептика для ран и инструментов
7.Фармакология
Ответ: C · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
Почему это ответ
Steroid left in the mouth and throat suppresses local immunity and can cause candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and spitting, and using a spacer, reduce this risk.
Ответ
C · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
8.Фармакология
Ответ: C · It can cause bronchospasm
Почему это ответ
Adenosine can trigger bronchospasm in people with asthma or COPD. Other treatment options, such as verapamil, may be chosen.
Ответ
C · It can cause bronchospasm
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: частично компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,50: алкалемия (выше 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: низкий (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: низкий (22–26)
Компенсация
частично компенсирован
Ответ
частично компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 28,37 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Тахикардия с узкими комплексами и паузы: суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это регулярная тахикардия с частотой около 150–250/min и узкими комплексами QRS; зубцы P обычно не видны, потому что скрыты в комплексе QRS или зубце T. Синусовая тахикардия у взрослого в покое обычно ниже примерно 150/min и имеет видимый зубец P перед каждым QRS; трепетание предсердий с проведением 2:1 часто идёт с частотой около 150/min и даёт пилообразные волны. При остановке синусового узла он на мгновение перестаёт вырабатывать импульсы: пауза без зубца P и без QRS, длина которой не равна целому числу циклов P–P (пауза ровно в два или три цикла указывает скорее на синоатриальную блокаду).
Измерение
46 маленьких клеток от R до R через паузу
Преобразовать
пауза = 46 × 0,04 s = 1,84 s
Сравните с P–P
1,84 ÷ 0,76 ≈ 2,4 цикла P–P, не целое число
Ответ
пауза = 1,84 s
Во время паузы зубец P не появляется, а длина паузы не равна целому числу циклов P–P: остановка синусового узла. Пауза ровно в два или три цикла указывала бы на синоатриальную блокаду.
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: Длительность QRS
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,72 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,16 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, широкий (0,12 s или более).
Первый шаг с нарушением
Длительность QRS → синусовый ритм с широким комплексом QRS
Ответ
Длительность QRS
13.Статистика доказательной практики
Ответ: ARR = 21 %
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 113/810 = 0,1395
CER = 336/960 = 0,35
Абсолютное снижение риска
ARR = 0,35 − 0,1395 = 0,2105 ≈ 21%
Ответ
ARR = 21%
14.Статистика доказательной практики
Ответ: NPV = 95,6 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.