Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
В 1840-х годах Игнац Земмельвейс снизил смертность от родильной горячки в венской родильной клинике. Что он ввёл?
AВакцинацию всех матерей до родов
BМытьё рук хлорной известью перед осмотром женщин
CЛечение матерей пенициллином
DСодержание матерей в отдельных изоляторах после родов
7.ФармакологияСредняя
Why should loperamide usually be avoided in bloody diarrhoea with fever?
ASlowing the gut may keep bacteria and toxins in the bowel longer
BLoperamide makes the bleeding worse by blocking platelets
CLoperamide causes severe hypertension when there is an infection
DLoperamide is an antibiotic that causes resistance
8.ФармакологияСложная
Which heart failure drug improves symptoms and reduces hospital admissions but has not been shown to reduce mortality?
AA mineralocorticoid receptor antagonist such as spironolactone
BDigoxin
CAn ACE inhibitor
DA beta blocker such as bisoprolol
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,55, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) и HCO₃⁻ 41 mmol/L. Основное нарушение: метаболический алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,55PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 41 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебные значения: Na⁺ 146, Cl⁻ 107, HCO₃⁻ 22 mmol/L и альбумин 33 g/L. Найдите анионную разницу с поправкой на альбумин AGc = AG + 0,25·(40 − альбумин).
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Пациента на мониторе находят без сознания, он не дышит нормально, пульс на сонной артерии не прощупывается. Монитор показывает этот организованный ритм. Как называется эта ситуация? Нажмите на свой ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1электрическая активность без пульса (PEA)
2фибрилляция желудочков
3асистолия
4синусовая брадикардия
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 470 пациентов получили новое лечение, а 220 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
лечение: 118/470контроль: 79/220
NNT =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 5%. Тест с чувствительностью 86% и специфичностью 81% даёт результат: положительна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 5%Se = 86%Sp = 81%положительна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: C · Мозжечок
Почему это ответ
Мозжечок тонко регулирует движения, позу и равновесие. Его повреждение вызывает атаксию и неустойчивую походку.
Ответ
C · Мозжечок
2.Анатомия человека
Ответ: B · Его висцеральные нервы входят в спинной мозг на уровне T10, как и нервы кожи околопупочной области
Почему это ответ
Висцеральная боль от структур средней кишки отражается в дерматом T10 вокруг пупка. Когда воспаляется париетальная брюшина, боль локализуется в правой подвздошной ямке.
Ответ
B · Его висцеральные нервы входят в спинной мозг на уровне T10, как и нервы кожи околопупочной области
3.Физиология человека
Ответ: B · Объём воздухоносных путей, в которых не происходит газообмен
Почему это ответ
Анатомическое мёртвое пространство (около 150 ml) — это воздух в носу, трахее и бронхах. Он перемещается при каждом вдохе, но никогда не достигает альвеол.
Ответ
B · Объём воздухоносных путей, в которых не происходит газообмен
4.Физиология человека
Ответ: D · Шунтируемая кровь никогда не контактирует с альвеолярным газом
Почему это ответ
Шунтируемая кровь обходит вентилируемые альвеолы и примешивает дезоксигенированную кровь к артериальной. Дополнительный вдыхаемый кислород не может до неё дойти, в отличие от ситуации при нарушении V/Q или гиповентиляции.
Ответ
D · Шунтируемая кровь никогда не контактирует с альвеолярным газом
5.Микробиология
Ответ: D · Инфекция Clostridioides difficile
Почему это ответ
Антибиотики уничтожают нормальные кишечные бактерии, и токсинообразующая C. difficile избыточно размножается. Её споры не погибают от спиртового геля, поэтому руки нужно мыть водой с мылом.
Ответ
D · Инфекция Clostridioides difficile
6.Микробиология
Ответ: B · Мытьё рук хлорной известью перед осмотром женщин
Почему это ответ
Земмельвейс заметил более высокую смертность в отделении, которым руководили врачи, проводившие также вскрытия. Дезинфекция рук хлорной известью резко снизила смертность задолго до признания микробной теории.
Ответ
B · Мытьё рук хлорной известью перед осмотром женщин
7.Фармакология
Ответ: A · Slowing the gut may keep bacteria and toxins in the bowel longer
Почему это ответ
In dysentery or suspected C. difficile infection, antimotility drugs may prolong illness and increase complications such as toxic megacolon. The cause is assessed and fluids are replaced first.
Ответ
A · Slowing the gut may keep bacteria and toxins in the bowel longer
8.Фармакология
Ответ: B · Digoxin
Почему это ответ
ACE inhibitors (or ARBs/ARNI), beta blockers, mineralocorticoid antagonists and SGLT2 inhibitors reduce mortality in heart failure with reduced ejection fraction. Digoxin improves symptoms and reduces admissions without reducing mortality.
Ответ
B · Digoxin
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: частично компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,55: алкалемия (выше 7,45)
PaCO₂ 48 mmHg: высокий (35–45)
HCO₃⁻ 41 mmol/L: высокий (22–26)
Компенсация
частично компенсирован
Ответ
частично компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: AGc = 18,75 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 146 − (107 + 22) = 17
Поправка на альбумин
17 + 0,25·(40 − 33) = 18,75 mmol/L
Ответ
AGc = 18,75 mmol/L
Выше примерно 12 после коррекции: высокая анионная разница.
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QTc = 0,471 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Формула Базетта
QTc = 0,40/√0,72 = 0,40/0,8485 = 0,471 s
Ответ
QTc = 0,471 s
Выше обычных границ как для мужчин (около 0,45 s), так и для женщин (около 0,46 s): удлинён. (471 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: электрическая активность без пульса (PEA)
Электрическая активность без пульса (PEA): PEA нельзя увидеть на ленте. Монитор показывает организованную электрическую активность (ритм, отличный от фибрилляции желудочков, ЖТ или асистолии), но у пациента нет пальпируемого пульса, поэтому её распознают, осматривая пациента. В руководствах по реанимации взрослых PEA и асистолия — это ритмы остановки сердца, не требующие дефибрилляции: качественная CPR, эпинефрин как можно скорее и поиск устранимых причин («Hs и Ts», например гиповолемия, гипоксия, напряжённый пневмоторакс и тампонада сердца). Фибрилляция желудочков и ЖТ без пульса — ритмы, требующие дефибрилляции.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 1,24 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
синусовая брадикардия
Что показывает пациент
нет пульса при организованной электрической активности: электрическая активность без пульса (PEA), ритм остановки сердца, не требующий дефибрилляции
Ответ
электрическая активность без пульса (PEA)
Ответ
электрическая активность без пульса (PEA)
PEA распознают у постели больного, но никогда только по ленте. Это тренировка к экзамену, а не клиническое руководство.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 10
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 118/470 = 0,2511
CER = 79/220 = 0,3591
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
ARR = 0,3591 − 0,2511 = 0,108
NNT = 1/0,108 = 9,257 → 10
Ответ
NNT = 10
Лечение 10 пациентов предотвращает примерно одно событие.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 19,2 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.