Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Пульс какой артерии прощупывается сразу позади медиальной лодыжки?
AМалоберцовой артерии
BПодколенной артерии
CТыльной артерии стопы
DЗадней большеберцовой артерии
2.Анатомия человекаСложная
Какая мышца «разблокирует» полностью разогнутое колено, поворачивая бедренную кость кнаружи на большеберцовой в начале сгибания?
AПодколенная мышца
BИкроножная мышца
CПортняжная мышца
DДвуглавая мышца бедра
3.Физиология человекаСредняя
Какой ион входит в клетку и вызывает фазу деполяризации типичного потенциала действия нейрона?
AНатрий (Na⁺)
BКальций (Ca²⁺)
CКалий (K⁺)
DХлорид (Cl⁻)
4.Физиология человекаСложная
Где в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе ангиотензин I в основном превращается в ангиотензин II?
AВ юкстагломерулярных клетках почки
BВ лёгких
CВ коре надпочечников
DВ печени
5.МикробиологияСредняя
Какие клетки в основном заражает и разрушает ВИЧ?
AНейтрофилы
BТромбоциты
CCD4 T-хелперы
DЭритроциты
6.МикробиологияСложная
Какой процесс может породить совершенно новый подтип вируса гриппа A, вызывающий пандемию?
AАнтигенный дрейф путём постепенного накопления точечных мутаций
BЛизогенная конверсия бактериофагом
CАнтигенный шифт путём реассортации сегментов генома
DТрансформация свободной ДНК
7.ФармакологияСредняя
Апиксабан и ривароксабан — антикоагулянты, которые напрямую ингибируют:
AФактор Xa
BТромбоцитарный рецептор P2Y12
CТромбин
DВитамин K-эпоксидредуктазу
8.ФармакологияСложная
A patient receiving cisplatin is given large volumes of IV fluid before and after each dose. What is the main purpose?
ATo increase drug absorption from the gut
BTo prevent bleeding
CTo reduce kidney damage
DTo prevent hair loss
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa). Используйте правило «при остром дыхательном ацидозе HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ выше 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1фибрилляция желудочков
2тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
3фибрилляция предсердий
4асистолия
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 930 пациентов получили новое лечение, а 180 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели побочный эффект. Найдите число пациентов, при лечении которых возникает один вред, NNH: сколько пациентов нужно лечить, чтобы у одного дополнительного пациента возник побочный эффект? Округлите вверх до целого числа пациентов.
лечение: 335/930контроль: 43/180
NNH =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 15%. Тест с чувствительностью 89% и специфичностью 70% даёт результат: положительна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 15%Se = 89%Sp = 70%положительна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Задней большеберцовой артерии
Почему это ответ
Задняя большеберцовая артерия проходит позади медиальной лодыжки к подошве. Пульс тыльной артерии стопы прощупывается на тыле стопы.
Ответ
D · Задней большеберцовой артерии
2.Анатомия человека
Ответ: A · Подколенная мышца
Почему это ответ
При полном разгибании колено блокируется медиальной ротацией бедра. Подколенная мышца поворачивает бедро кнаружи на фиксированной большеберцовой кости, разблокируя его, чтобы могло начаться сгибание.
Ответ
A · Подколенная мышца
3.Физиология человека
Ответ: A · Натрий (Na⁺)
Почему это ответ
Открываются потенциалзависимые Na⁺-каналы, Na⁺ входит и деполяризует мембрану. Затем выход K⁺ её реполяризует.
Ответ
A · Натрий (Na⁺)
4.Физиология человека
Ответ: B · В лёгких
Почему это ответ
Ренин (почки) расщепляет ангиотензиноген (печень) до ангиотензина I, который АПФ, в основном на эндотелии лёгочных капилляров, превращает в ангиотензин II.
Ответ
B · В лёгких
5.Микробиология
Ответ: C · CD4 T-хелперы
Почему это ответ
ВИЧ связывается с CD4 и корецептором на T-хелперах. Потеря этих клеток ослабляет и гуморальный, и клеточный иммунитет, что приводит к СПИДу.
Ответ
C · CD4 T-хелперы
6.Микробиология
Ответ: C · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
Почему это ответ
Когда два разных вируса гриппа A заражают одну клетку, их сегменты могут смешиваться, давая новые сочетания гемагглютинина или нейраминидазы. Иммунных мало, поэтому может начаться пандемия. Дрейф вызывает менее значительные ежегодные изменения.
Ответ
C · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
Cisplatin is nephrotoxic, and hydration helps protect the kidneys. It also causes ototoxicity, peripheral neuropathy, severe nausea and low magnesium.
Ответ
C · To reduce kidney damage
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|78 − 40| = 38 mmHg → 3,8 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: AGc = 10,5 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 134 − (103 + 22) = 9
Поправка на альбумин
9 + 0,25·(40 − 34) = 10,5 mmol/L
Ответ
AGc = 10,5 mmol/L
После коррекции всё ещё в пределах около 8–12.
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QTc = 0,436 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Формула Базетта
QTc = 0,38/√0,76 = 0,38/0,8718 = 0,436 s
Ответ
QTc = 0,436 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (436 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: фибрилляция желудочков
Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.
Пять шагов
1. Частота: счётной частоты желудочковых сокращений нет.
2. Ритм: хаотичный, без повторяющейся закономерности.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: комплексов QRS нет.
Интерпретация
фибрилляция желудочков
Ответ
фибрилляция желудочков
В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы. Это только тренировка распознавания.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: NNH = 9
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 335/930 = 0,3602
CER = 43/180 = 0,2389
Число пациентов, при лечении которых возникает один вред (NNH)
ARI = 0,3602 − 0,2389 = 0,1213
NNH = 1/0,1213 = 8,242 → 9
Ответ
NNH = 9
Примерно у одного из каждых 9 леченых пациентов побочный эффект возникает из-за лечения.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 34,4 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.