Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какой нерв иннервирует диафрагму?
AДиафрагмальный нерв
BБлуждающий нерв
CДобавочный нерв
DМежрёберные нервы
2.Анатомия человекаСложная
Какая мышца «разблокирует» полностью разогнутое колено, поворачивая бедренную кость кнаружи на большеберцовой в начале сгибания?
AПортняжная мышца
BИкроножная мышца
CДвуглавая мышца бедра
DПодколенная мышца
3.Физиология человекаСредняя
Какой гормон выделяет кора надпочечников в ответ на АКТГ?
AТироксин
BАдреналин
CАльдостерон как основной ответ
DКортизол
4.Физиология человекаСложная
Какой механизм в основном создаёт концентрационный градиент в мозговом веществе почки?
AПротивоточно-множительный механизм петли Генле
BДействие АДГ на нисходящее колено
CКлубочковая фильтрация
DСекреция мочевины в проксимальный каналец
5.МикробиологияСредняя
Какая бактерия чаще всего вызывает язву желудка?
AHelicobacter pylori
BClostridioides difficile
CStaphylococcus aureus
DEscherichia coli
6.МикробиологияСложная
Как ретровирусы, например ВИЧ, копируют свой геном в ДНК хозяина?
AВирусную ДНК напрямую копирует РНК-полимераза хозяина
BДНК-полимераза хозяина копирует РНК без помощи
CРибосомы переводят вирусную РНК в ДНК
DОбратная транскриптаза создаёт ДНК на основе вирусной РНК, а интеграза встраивает её
7.ФармакологияСредняя
Which assessment is most important during IV mannitol therapy?
APlatelet count and signs of bleeding
BLiver enzymes and signs of jaundice
CUrine output, electrolytes and signs of fluid overload
DBlood glucose before meals and signs of hypoglycaemia
8.ФармакологияСложная
80-летний мужчина с увеличенной предстательной железой начинает принимать оксибутинин по поводу гиперактивного мочевого пузыря. У него появляются спутанность сознания и задержка мочи. Каково наиболее вероятное объяснение?
AАнтихолинергические нежелательные эффекты
BСеротониновый синдром
CОпиоидная интоксикация
DАллергическая реакция на препарат
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa). Используйте правило «при остром дыхательном ацидозе HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ выше 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
На этой ленте отведения II виден синусовый ритм с одной паузой. Измерьте пауза, интервал R–R через паузу, в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
пауза = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 430 пациентов получили новое лечение, а 610 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите относительное снижение риска RRR в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
лечение: 27/430контроль: 55/610
RRR = %
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 76% и специфичность 80%. Он применяется в популяции с распространённостью 15%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 76%Sp = 80%p = 15%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: A · Диафрагмальный нерв
Почему это ответ
Диафрагмальный нерв (корешки C3–C5) — двигательный нерв диафрагмы. Поэтому травма шейного отдела спинного мозга выше C3 прекращает самостоятельное дыхание.
Ответ
A · Диафрагмальный нерв
2.Анатомия человека
Ответ: D · Подколенная мышца
Почему это ответ
При полном разгибании колено блокируется медиальной ротацией бедра. Подколенная мышца поворачивает бедро кнаружи на фиксированной большеберцовой кости, разблокируя его, чтобы могло начаться сгибание.
Ответ: A · Противоточно-множительный механизм петли Генле
Почему это ответ
Восходящее колено активно переносит NaCl в интерстиций, не пропуская воду, а противоток умножает это в крутой градиент, который затем использует АДГ для концентрирования мочи.
Ответ
A · Противоточно-множительный механизм петли Генле
5.Микробиология
Ответ: A · Helicobacter pylori
Почему это ответ
H. pylori колонизирует слизистую желудка и вырабатывает уреазу, чтобы местно нейтрализовать кислоту. Она вызывает большинство пептических язв, лечение — антибиотики вместе с ИПП.
Ответ
A · Helicobacter pylori
6.Микробиология
Ответ: D · Обратная транскриптаза создаёт ДНК на основе вирусной РНК, а интеграза встраивает её
Почему это ответ
Обратная транскриптаза превращает РНК-геном в ДНК, которую интеграза встраивает в геном хозяина как провирус. Оба фермента — мишени лекарств.
Ответ
D · Обратная транскриптаза создаёт ДНК на основе вирусной РНК, а интеграза встраивает её
7.Фармакология
Ответ: C · Urine output, electrolytes and signs of fluid overload
Почему это ответ
Mannitol draws fluid into the circulation before it is excreted, which can cause heart failure and pulmonary oedema. The large diuresis can cause dehydration and electrolyte imbalance, so output and electrolytes are monitored.
Ответ
C · Urine output, electrolytes and signs of fluid overload
8.Фармакология
Ответ: A · Антихолинергические нежелательные эффекты
Почему это ответ
Антимускариновые препараты ослабляют сокращение мочевого пузыря, что может вызвать задержку мочи у мужчин с увеличенной простатой. У пожилых они также могут вызывать спутанность сознания, поэтому их общую антихолинергическую нагрузку следует держать низкой.
Ответ
A · Антихолинергические нежелательные эффекты
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 25,4 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|54 − 40| = 14 mmHg → 1,4 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,4 = 25,4 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 25,4 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: AGc = 16,75 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 138 − (106 + 20) = 12
Поправка на альбумин
12 + 0,25·(40 − 21) = 16,75 mmol/L
Ответ
AGc = 16,75 mmol/L
Выше примерно 12 после коррекции: высокая анионная разница.
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: пауза = 1,8 s
Тахикардия с узкими комплексами и паузы: суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это регулярная тахикардия с частотой около 150–250/min и узкими комплексами QRS; зубцы P обычно не видны, потому что скрыты в комплексе QRS или зубце T. Синусовая тахикардия у взрослого в покое обычно ниже примерно 150/min и имеет видимый зубец P перед каждым QRS; трепетание предсердий с проведением 2:1 часто идёт с частотой около 150/min и даёт пилообразные волны. При остановке синусового узла он на мгновение перестаёт вырабатывать импульсы: пауза без зубца P и без QRS, длина которой не равна целому числу циклов P–P (пауза ровно в два или три цикла указывает скорее на синоатриальную блокаду).
Измерение
45 маленьких клеток от R до R через паузу
Преобразовать
пауза = 45 × 0,04 s = 1,8 s
Сравните с P–P
1,80 ÷ 0,76 ≈ 2,4 цикла P–P, не целое число
Ответ
пауза = 1,8 s
Во время паузы зубец P не появляется, а длина паузы не равна целому числу циклов P–P: остановка синусового узла. Пауза ровно в два или три цикла указывала бы на синоатриальную блокаду.
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: ставка
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 1,16 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,16 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Первый шаг с нарушением
ставка → синусовая брадикардия
Ответ
ставка
13.Статистика доказательной практики
Ответ: RRR = 30,4 %
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 27/430 = 0,06279
CER = 55/610 = 0,09016
Относительное снижение риска
ARR = 0,09016 − 0,06279 = 0,02737
RRR = 0,02737/0,09016 = 0,3036 ≈ 30,4%
Ответ
RRR = 30,4%
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 40,1 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.