Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая часть ствола мозга содержит главные сердечно-сосудистый и дыхательный центры?
AПродолговатый мозг
BМозжечок
CМост
DСредний мозг
2.Анатомия человекаСложная
После травмы в области медиального надмыщелка локтя у пациента онемение мизинца и слабость отведения пальцев. Какой нерв поражён?
AЛучевой нерв
BЛоктевой нерв
CСрединный нерв
DМышечно-кожный нерв
3.Физиология человекаСредняя
Каково основное действие альдостерона на почки?
AРеабсорбция натрия и секреция калия в дистальном нефроне
BУсиление фильтрации в клубочке
CРеабсорбция воды только за счёт встраивания аквапоринов
DРеабсорбция глюкозы в проксимальном канальце
4.Физиология человекаСложная
Какой результат спирометрии типичен для хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)?
AНормальный ОФВ1 при низкой ФЖЕЛ
BОтношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7
CОтношение ОФВ1/ФЖЕЛ выше 0,9 при низкой ФЖЕЛ
DПовышенная пиковая скорость выдоха
5.МикробиологияСредняя
Toxoplasma gondii опасна при беременности. Какой совет снижает риск заражения?
AИзбегать контакта с собаками
BИзбегать бассейнов и всех других общественных мест купания
CИзбегать всех фруктов и овощей
DНе убирать кошачий лоток и избегать недостаточно прожаренного мяса
6.МикробиологияСложная
Corynebacterium diphtheriae вызывает дифтерию, только если вырабатывает дифтерийный токсин. Когда она его вырабатывает?
AКогда несёт бактериофаг с геном токсина
BВсякий раз при контакте с антибиотиками
CТолько после конъюгации с E. coli и получения плазмиды
DТолько при выращивании при высокой температуре
7.ФармакологияСредняя
Какому пациенту обычно не следует вводить живую вакцину?
AПациенту, получающему химиотерапию по поводу лейкоза
BПациенту с лёгкой сезонной аллергией
CЗдоровому годовалому ребёнку
DЗдоровой медсестре, работающей в детском отделении
8.ФармакологияСложная
Пациент, принимающий сертралин, начинает принимать зверобой от плохого настроения. Что вызывает основную обеспокоенность?
AСеротониновый синдром из-за суммирования серотонинергических эффектов
BГипертонический криз из-за тирамина
CТяжёлое снижение давления из-за блокады альфа-рецепторов
DКровотечение из-за дефицита витамина K
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,30, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) и HCO₃⁻ 32 mmol/L. Основное нарушение: дыхательный ацидоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,30PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает дыхательный ацидоз: pH 7,32, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Используйте правила «HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg (остро) или на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg (хронически)», чтобы классифицировать его. Нажмите на ваш ответ.
pH 7,32PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1острый
2хронический
3острый на фоне хронического
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 280 пациентов с заболеванием (случаи) и 370 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 110b = 52c = 170d = 318
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Лечение снижает риск события на 41% в относительном выражении (RRR = 41%). В группе пациентов риск без лечения (CER) за пять лет составляет 21%. Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT в течение пяти лет, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
RRR = 41%CER = 21%
NNT =
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: A · Продолговатый мозг
Почему это ответ
В продолговатом мозге находятся жизненно важные центры, регулирующие частоту сердечных сокращений, артериальное давление и ритм дыхания.
Ответ
A · Продолговатый мозг
2.Анатомия человека
Ответ: B · Локтевой нерв
Почему это ответ
Локтевой нерв проходит позади медиального надмыщелка. Он иннервирует большинство собственных мышц кисти, включая межкостные, и кожу мизинца.
Ответ
B · Локтевой нерв
3.Физиология человека
Ответ: A · Реабсорбция натрия и секреция калия в дистальном нефроне
Почему это ответ
Альдостерон действует на дистальный каналец и собирательную трубочку, усиливая реабсорбцию Na⁺ и секрецию K⁺. Вода следует за натрием, увеличивая объём крови.
Ответ
A · Реабсорбция натрия и секреция калия в дистальном нефроне
4.Физиология человека
Ответ: B · Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7
Почему это ответ
Суженные дыхательные пути замедляют выдох, поэтому ОФВ1 снижается сильнее, чем ФЖЕЛ, и отношение падает ниже 0,7. При ХОБЛ оно не восстанавливается полностью после бронходилататоров.
Ответ
B · Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7
5.Микробиология
Ответ: D · Не убирать кошачий лоток и избегать недостаточно прожаренного мяса
Почему это ответ
Ооцисты Toxoplasma выделяются с кошачьими фекалиями, а цисты встречаются в недостаточно прожаренном мясе. Заражение во время беременности может повредить мозг и глаза плода.
Ответ
D · Не убирать кошачий лоток и избегать недостаточно прожаренного мяса
6.Микробиология
Ответ: A · Когда несёт бактериофаг с геном токсина
Почему это ответ
Ген tox переносится бактериофагом. Когда фаг встроен в виде профага, бактерия может вырабатывать токсин. Штаммы без фага нетоксигенны.
Ответ
A · Когда несёт бактериофаг с геном токсина
7.Фармакология
Ответ: A · Пациенту, получающему химиотерапию по поводу лейкоза
Почему это ответ
Живые аттенуированные вакцины могут вызвать серьёзную инфекцию у людей с иммуносупрессией, и при беременности их, как правило, избегают. Инактивированные вакцины безопасны, но могут давать более слабый ответ.
Ответ
A · Пациенту, получающему химиотерапию по поводу лейкоза
8.Фармакология
Ответ: A · Серотониновый синдром из-за суммирования серотонинергических эффектов
Почему это ответ
Зверобой обладает серотонинергическим действием, поэтому с СИОЗС может вызвать серотониновый синдром. Он также индуцирует ферменты печени и может снижать уровень таких препаратов, как комбинированные оральные контрацептивы, варфарин и циклоспорин.
Ответ
A · Серотониновый синдром из-за суммирования серотонинергических эффектов
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: частично компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,30: ацидемия (ниже 7,35)
PaCO₂ 68 mmHg: высокий (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: высокий (22–26)
Компенсация
частично компенсирован
Ответ
частично компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: хронический
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение HCO₃⁻
острый: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
хронический: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Сравните
измеренное: 32 mmol/L → хронический
Ответ
хронический
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QTc = 0,462 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Формула Базетта
QTc = 0,48/√1,08 = 0,48/1,039 = 0,462 s
Ответ
QTc = 0,462 s
Выше обычных границ как для мужчин (около 0,45 s), так и для женщин (около 0,46 s): удлинён. (462 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: ставка
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,56 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, узкий (менее 0,12 s).
Первый шаг с нарушением
ставка → синусовая тахикардия
Ответ
ставка
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 3,96
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 110/170 = 0,6471
контроли: 52/318 = 0,1635
Отношение шансов
OR = (110·318)/(52·170) = 3,957 ≈ 3,96
Ответ
OR = 3,96
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 12
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.
Абсолютное снижение риска
ARR = 0,21·0,41 = 0,0861
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
NNT = 1/0,0861 = 11,61 → 12
Ответ
NNT = 12
Один и тот же относительный эффект даёт меньший NNT при более высоком исходном риске.