Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какие сосуды несут насыщенную кислородом кровь от лёгких к сердцу?
AЛёгочные артерии
BЛёгочные вены
CБронхиальные артерии
DПолые вены
2.Анатомия человекаСложная
В какой части тонкой кишки в основном всасываются витамин B12 и жёлчные соли?
AСлепая кишка
BТерминальный отдел подвздошной кишки
CТощая кишка
DДвенадцатиперстная кишка
3.Физиология человекаСредняя
Что является главным стимулом дыхания у здорового человека?
AПовышение артериального CO₂
BПовышение глюкозы в крови
CСнижение pH крови только из-за лактата
DСнижение артериального O₂
4.Физиология человекаСложная
Пациент в течение года принимал высокие дозы преднизолона. В каком состоянии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось?
AАКТГ подавлен, кора надпочечников атрофирована
BАКТГ в норме, выработка кортизола повышена
CАКТГ высокий, кора надпочечников увеличена
DМозговое вещество надпочечников перестало вырабатывать адреналин и норадреналин
5.МикробиологияСредняя
Почему беременным женщинам советуют избегать мягких сыров из непастеризованного молока?
AОни могут содержать яйца ленточных червей
BОни содержат слишком много лактозы для плода
CОни часто содержат вирус гепатита C, который проникает через плаценту
DОни могут содержать Listeria, способную навредить плоду
6.МикробиологияСложная
Какой процесс может породить совершенно новый подтип вируса гриппа A, вызывающий пандемию?
AТрансформация свободной ДНК
BАнтигенный дрейф путём постепенного накопления точечных мутаций
CАнтигенный шифт путём реассортации сегментов генома
DЛизогенная конверсия бактериофагом
7.ФармакологияСредняя
Пациент начинает приём оланзапина. Какой контроль наиболее важен в последующие месяцы?
AПроверка слуха и зрения каждый месяц
BВес, глюкоза крови и липиды крови
CПиковая скорость выдоха
DМНО и число тромбоцитов
8.ФармакологияСложная
У пожилой женщины, начавшей принимать СИОЗС две недели назад, появилась спутанность сознания, натрий в плазме снижен. Каков наиболее вероятный механизм?
AПовышенная секреция альдостерона
BПотеря натрия из-за тяжёлой диареи, вызванной СИОЗС
CПрямое повреждение надпочечников
DВызванная СИОЗС неадекватная секреция АДГ, приводящая к задержке воды
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз с HCO₃⁻ 16 mmol/L. Используйте формулу Винтера, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂ (центр диапазона) в mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
На уровне моря учебный анализ при 50% кислорода показывает PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa) и PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1фибрилляция желудочков
2узловой ритм
3асистолия
4синусовая брадикардия
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В когорте группы людей наблюдали в течение разного времени (см. таблицу: число людей и годы наблюдения для каждой). За время наблюдения возникло 53 новых случаев. Найдите показатель заболеваемости IR на 1000 человеко-лет. Округлите до одного знака после запятой.
350 × 4 годы440 × 2,5 годы53 новые случаи
IR = на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 20%. Тест с чувствительностью 71% и специфичностью 88% даёт результат: положительна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 20%Se = 71%Sp = 88%положительна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: B · Лёгочные вены
Почему это ответ
Четыре лёгочные вены несут насыщенную кислородом кровь в левое предсердие. Это главное исключение из правила, что вены несут бескислородную кровь.
Ответ
B · Лёгочные вены
2.Анатомия человека
Ответ: B · Терминальный отдел подвздошной кишки
Почему это ответ
Терминальный отдел подвздошной кишки всасывает витамин B12 (связанный с внутренним фактором) и реабсорбирует жёлчные соли. Двенадцатиперстная кишка всасывает в основном железо.
Ответ
B · Терминальный отдел подвздошной кишки
3.Физиология человека
Ответ: A · Повышение артериального CO₂
Почему это ответ
Центральные хеморецепторы реагируют на CO₂ (через pH ликвора). Низкий O₂ существенно усиливает стимул к дыханию только тогда, когда PaO₂ падает значительно ниже нормы, например на большой высоте.
Ответ
A · Повышение артериального CO₂
4.Физиология человека
Ответ: A · АКТГ подавлен, кора надпочечников атрофирована
Почему это ответ
Экзогенный глюкокортикоид подавляет кортиколиберин (CRH) и АКТГ, поэтому кора надпочечников атрофируется. Внезапная отмена препарата может вызвать надпочечниковый криз, поэтому дозу снижают постепенно.
Ответ
A · АКТГ подавлен, кора надпочечников атрофирована
5.Микробиология
Ответ: D · Они могут содержать Listeria, способную навредить плоду
Почему это ответ
Listeria monocytogenes может расти в охлаждённых продуктах и проникать через плаценту. Она может вызвать выкидыш, мертворождение или тяжёлую инфекцию новорождённого.
Ответ
D · Они могут содержать Listeria, способную навредить плоду
6.Микробиология
Ответ: C · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
Почему это ответ
Когда два разных вируса гриппа A заражают одну клетку, их сегменты могут смешиваться, давая новые сочетания гемагглютинина или нейраминидазы. Иммунных мало, поэтому может начаться пандемия. Дрейф вызывает менее значительные ежегодные изменения.
Ответ
C · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
7.Фармакология
Ответ: B · Вес, глюкоза крови и липиды крови
Почему это ответ
Оланзапин и ряд других атипичных антипсихотиков вызывают прибавку массы тела, инсулинорезистентность и дислипидемию. Вес, окружность талии, глюкозу и липиды проверяют регулярно.
Ответ
B · Вес, глюкоза крови и липиды крови
8.Фармакология
Ответ: D · Вызванная СИОЗС неадекватная секреция АДГ, приводящая к задержке воды
Почему это ответ
СИОЗС могут вызвать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), особенно у пожилых. Задержка воды разбавляет натрий плазмы, вызывая гипонатриемию и спутанность сознания.
Ответ
D · Вызванная СИОЗС неадекватная секреция АДГ, приводящая к задержке воды
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 32 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
дальность: 30–34 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 210,3 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Формула Базетта
QTc = 0,44/√1,04 = 0,44/1,02 = 0,431 s
Ответ
QTc = 0,431 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (431 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: асистолия
Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.
Пять шагов
1. Частота: счётной частоты желудочковых сокращений нет.
2. Ритм: отсутствует; почти плоская линия.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: комплексов QRS нет.
Интерпретация
асистолия
Ответ
асистолия
Плоскую линию всегда проверяют: посмотрите на пациента, электроды и усиление и просмотрите второе отведение, так как отсоединившийся электрод или мелковолновая ФЖ могут выглядеть как асистолия.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: IR = 21,2 на 1000 человеко-лет
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Человеко-годы
PY = 350·4 + 440·2,5 = 2500
Показатель заболеваемости
IR = 53/2500·1000 = 21,2 на 1000 человеко-лет
Ответ
IR = 21,2 на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 59,7 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.