Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какой черепной нерв управляет большинством мимических мышц?
AГлазодвигательный нерв (III)
BЛицевой нерв (VII)
CПодъязычный нерв (XII)
DТройничный нерв (V)
2.Анатомия человекаСложная
После травмы в области медиального надмыщелка локтя у пациента онемение мизинца и слабость отведения пальцев. Какой нерв поражён?
AМышечно-кожный нерв
BСрединный нерв
CЛоктевой нерв
DЛучевой нерв
3.Физиология человекаСредняя
Какой белок образует сеть, стабилизирующую кровяной сгусток?
AТромбин
BАльбумин
CКоллаген
DФибрин
4.Физиология человекаСложная
Где в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе ангиотензин I в основном превращается в ангиотензин II?
AВ лёгких
BВ печени
CВ коре надпочечников
DВ юкстагломерулярных клетках почки
5.МикробиологияСредняя
В какой фазе кривой роста бактерий клетки делятся с максимальной постоянной скоростью?
AВ лаг-фазе (фазе адаптации)
BВ логарифмической (экспоненциальной) фазе
CВ стационарной фазе (плато)
DВ фазе отмирания
6.МикробиологияСложная
В эксперименте Гриффита 1928 года мыши погибали после введения убитых нагреванием гладких (S) пневмококков, смешанных с живыми шероховатыми (R) пневмококками. Что это показало?
A«Трансформирующий фактор» из мёртвых бактерий мог превратить безвредные бактерии в вирулентные
BШероховатые пневмококки всегда вирулентнее гладких
CНагревание не убивает пневмококки
DВирусы переносят гены между бактериями
7.ФармакологияСредняя
Что описывает клиренс лекарства?
AКоличество лекарства, удаляемое за один сеанс диализа
BДолю всосавшейся дозы
CВремя, необходимое для полного исчезновения лекарства из плазмы
DОбъём плазмы, очищаемый от лекарства за единицу времени
8.ФармакологияСложная
During an alteplase infusion for acute ischaemic stroke, the patient develops a sudden severe headache and her level of consciousness falls. What is the nurse's first action?
AStop the alteplase infusion and notify the provider urgently
BGive paracetamol for the headache and continue the infusion
CSlow the infusion to half the rate and recheck in 30 minutes
DGive a bolus of heparin to prevent a new clot
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Интерпретируйте эту ленту ритма в отведении II. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1синусовая брадикардия
2узловой ритм
3атриовентрикулярная блокада I степени
4нормальный синусовый ритм
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден нарушенный проводящий путь между предсердиями и желудочками. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
2фибрилляция предсердий
3атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
4атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 560 пациентов получили новое лечение, а 640 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
лечение: 111/560контроль: 211/640
NNT =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 84% и специфичность 92%. Он применяется в популяции с распространённостью 5%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 84%Sp = 92%p = 5%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: B · Лицевой нерв (VII)
Почему это ответ
Лицевой нерв (VII черепной нерв) иннервирует мимические мышцы. Его повреждение вызывает паралич лица, например паралич Белла.
Ответ
B · Лицевой нерв (VII)
2.Анатомия человека
Ответ: C · Локтевой нерв
Почему это ответ
Локтевой нерв проходит позади медиального надмыщелка. Он иннервирует большинство собственных мышц кисти, включая межкостные, и кожу мизинца.
Ответ
C · Локтевой нерв
3.Физиология человека
Ответ: D · Фибрин
Почему это ответ
Тромбин превращает растворимый фибриноген в нерастворимые нити фибрина, которые скрепляют тромбоцитарную пробку и задерживают эритроциты, образуя стабильный сгусток.
Ответ
D · Фибрин
4.Физиология человека
Ответ: A · В лёгких
Почему это ответ
Ренин (почки) расщепляет ангиотензиноген (печень) до ангиотензина I, который АПФ, в основном на эндотелии лёгочных капилляров, превращает в ангиотензин II.
Ответ
A · В лёгких
5.Микробиология
Ответ: B · В логарифмической (экспоненциальной) фазе
Почему это ответ
После лаг-фазы адаптации клетки входят в логарифмическую фазу и растут экспоненциально. В стационарной фазе рост прекращается, так как питательные вещества заканчиваются, а продукты обмена накапливаются.
Ответ
B · В логарифмической (экспоненциальной) фазе
6.Микробиология
Ответ: A · «Трансформирующий фактор» из мёртвых бактерий мог превратить безвредные бактерии в вирулентные
Почему это ответ
Нечто из мёртвого штамма S превратило живые бактерии R в образующие капсулу вирулентные бактерии S. Позднее Эйвери, Маклауд и Маккарти показали, что этим трансформирующим фактором была ДНК.
Ответ
A · «Трансформирующий фактор» из мёртвых бактерий мог превратить безвредные бактерии в вирулентные
7.Фармакология
Ответ: D · Объём плазмы, очищаемый от лекарства за единицу времени
Почему это ответ
Клиренс — объём плазмы, из которого лекарство удаляется за единицу времени. Вместе со скоростью дозирования он определяет равновесную концентрацию.
Ответ
D · Объём плазмы, очищаемый от лекарства за единицу времени
8.Фармакология
Ответ: A · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
Почему это ответ
A sudden headache and neurological decline during thrombolysis suggest intracranial haemorrhage. The infusion is stopped at once and the provider is called for urgent assessment and imaging.
Ответ
A · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: дополнительный дыхательный ацидоз
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Критерии ритма (отведение II): синусовый ритм имеет положительный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR 0,12–0,20 s и узкий QRS: нормальный синусовый ритм при 60–100/мин, синусовая брадикардия ниже 60, синусовая тахикардия выше 100. Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R. Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350/мин с фиксированным коэффициентом проведения, например 2:1 или 4:1. Атриовентрикулярная блокада I степени: синусовый ритм с постоянным PR более 0,20 s. Узловой ритм: узкий QRS при 40–60/мин с отсутствующими или инвертированными зубцами P (PR короче 0,12 s или P после QRS). Желудочковая экстрасистола — это преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, с зубцом T в противоположном направлении и обычно с полной компенсаторной паузой; при бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 1,32 s.
3. Зубцы P: инвертированные, непосредственно после каждого QRS.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
узловой ритм
Ответ
узловой ритм
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Пять шагов
1. Частота: 4 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 40 в минуту.
3. Зубцы P: положительные и регулярные (P–P 0,92 s, 65 в минуту); за одним из каждых 3 зубцов P не следует QRS.
4. Интервал PR: удлиняется на 0,16 → 0,30 s, затем один зубец P не проводится.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Ответ
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
13.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 8
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 111/560 = 0,1982
CER = 211/640 = 0,3297
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
ARR = 0,3297 − 0,1982 = 0,1315
NNT = 1/0,1315 = 7,606 → 8
Ответ
NNT = 8
Лечение 8 пациентов предотвращает примерно одно событие.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 35,6 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.