Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какие сосуды несут насыщенную кислородом кровь от лёгких к сердцу?
AЛёгочные артерии
BБронхиальные артерии
CЛёгочные вены
DПолые вены
2.Анатомия человекаСложная
У пациента опущено веко, зрачок расширен, а глаз смотрит «вниз и кнаружи». Какой нерв, скорее всего, повреждён?
AОтводящий нерв (VI)
BЗрительный нерв (II)
CГлазодвигательный нерв (III)
DБлоковый нерв (IV)
3.Физиология человекаСредняя
Каков нормальный диапазон pH артериальной крови?
A7,35–7,45
B6,80–7,00
C7,50–7,65
D7,00–7,20
4.Физиология человекаСложная
Где в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе ангиотензин I в основном превращается в ангиотензин II?
AВ юкстагломерулярных клетках почки
BВ коре надпочечников
CВ печени
DВ лёгких
5.МикробиологияСредняя
Как люди обычно заражаются Legionella pneumophila?
AЧерез укус заражённого клеща
BПри передаче от человека к человеку через поцелуи
CВдыхая аэрозоли из загрязнённых систем водоснабжения
DУпотребляя недожаренную курицу или непастеризованные молочные продукты
6.МикробиологияСложная
У ребёнка после недожаренного бургера появляется кровавая диарея, а через неделю — почечная недостаточность, анемия и низкий уровень тромбоцитов. Какой организм наиболее вероятен?
AClostridium perfringens
BE. coli, продуцирующая шига-токсин, например O157:H7
CРотавирус
DStaphylococcus aureus
7.ФармакологияСредняя
A transplant patient takes tacrolimus. Which monitoring is most important?
APeak expiratory flow
BBlood drug levels and kidney function
CSerum amylase
DThyroid function and bone density
8.ФармакологияСложная
A man taking spironolactone for heart failure develops painful breast enlargement. Which change may be considered?
AAdding testosterone injections
BDoubling the spironolactone dose to overcome the side effect
CSwitching to eplerenone, which has fewer anti-androgen effects
DSwitching to potassium chloride tablets
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном ацидозе HCO₃⁻ повышается на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ выше 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
На уровне моря учебный анализ при 21% кислорода показывает PaO₂ 81 mmHg (10,8 kPa) и PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Интерпретируйте эту ленту ритма в отведении II. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами
2синусовая аритмия
3желудочковая бигеминия
4нормальный синусовый ритм
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 780 пациентов получили новое лечение, а 540 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите относительное снижение риска RRR в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
лечение: 62/780контроль: 54/540
RRR = %
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 73% и специфичность 93%. Он применяется в популяции с распространённостью 0,5%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 73%Sp = 93%p = 0,5%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: C · Лёгочные вены
Почему это ответ
Четыре лёгочные вены несут насыщенную кислородом кровь в левое предсердие. Это главное исключение из правила, что вены несут бескислородную кровь.
Ответ
C · Лёгочные вены
2.Анатомия человека
Ответ: C · Глазодвигательный нерв (III)
Почему это ответ
Глазодвигательный нерв иннервирует большинство мышц глаза, мышцу, поднимающую верхнее веко, и сфинктер зрачка. При его поражении латеральная прямая и верхняя косая мышцы действуют без противодействия, и глаз уходит вниз и кнаружи.
Ответ
C · Глазодвигательный нерв (III)
3.Физиология человека
Ответ: A · 7,35–7,45
Почему это ответ
Нормальный pH артериальной крови — 7,35–7,45. Ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия.
Ответ
A · 7,35–7,45
4.Физиология человека
Ответ: D · В лёгких
Почему это ответ
Ренин (почки) расщепляет ангиотензиноген (печень) до ангиотензина I, который АПФ, в основном на эндотелии лёгочных капилляров, превращает в ангиотензин II.
Ответ
D · В лёгких
5.Микробиология
Ответ: C · Вдыхая аэрозоли из загрязнённых систем водоснабжения
Почему это ответ
Legionella растёт в системах тёплой воды. Люди вдыхают загрязнённые аэрозоли и могут заболеть болезнью легионеров — тяжёлой пневмонией. Обычно она не передаётся от человека к человеку.
Ответ
C · Вдыхая аэрозоли из загрязнённых систем водоснабжения
6.Микробиология
Ответ: B · E. coli, продуцирующая шига-токсин, например O157:H7
Почему это ответ
E. coli, продуцирующая шига-токсин, повреждает кишечник и мелкие кровеносные сосуды почек, вызывая гемолитико-уремический синдром. Резервуар — крупный рогатый скот, поэтому классический источник — недожаренный говяжий фарш.
Ответ
B · E. coli, продуцирующая шига-токсин, например O157:H7
7.Фармакология
Ответ: B · Blood drug levels and kidney function
Почему это ответ
Tacrolimus levels are kept in a target range to prevent rejection and toxicity. Kidney damage, hyperkalaemia, high glucose and tremor are adverse effects, and interacting drugs and grapefruit are avoided.
Ответ
B · Blood drug levels and kidney function
8.Фармакология
Ответ: C · Switching to eplerenone, which has fewer anti-androgen effects
Почему это ответ
Spironolactone has anti-androgenic and progestogenic effects that can cause gynaecomastia. Eplerenone is a more selective mineralocorticoid antagonist with a much lower risk of this effect.
Ответ
C · Switching to eplerenone, which has fewer anti-androgen effects
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 36,6 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|76 − 40| = 36 mmHg → 3,6 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 36,6 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 24,98 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Критерии ритма (отведение II): синусовый ритм имеет положительный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR 0,12–0,20 s и узкий QRS: нормальный синусовый ритм при 60–100/мин, синусовая брадикардия ниже 60, синусовая тахикардия выше 100. Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R. Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350/мин с фиксированным коэффициентом проведения, например 2:1 или 4:1. Атриовентрикулярная блокада I степени: синусовый ритм с постоянным PR более 0,20 s. Узловой ритм: узкий QRS при 40–60/мин с отсутствующими или инвертированными зубцами P (PR короче 0,12 s или P после QRS). Желудочковая экстрасистола — это преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, с зубцом T в противоположном направлении и обычно с полной компенсаторной паузой; при бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.
Пять шагов
1. Частота: 7 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 70 в минуту.
2. Ритм: правильно неправильный, короткий и длинный R–R чередуются (0,52 s и 1,16 s).
3. Зубцы P: положительные перед каждым узким QRS; перед преждевременными широкими комплексами отсутствуют.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s в синусовых комплексах; преждевременные комплексы широкие (0,16 s) и причудливые, зубец T направлен в противоположную сторону.
Интерпретация
желудочковая бигеминия
Ответ
желудочковая бигеминия
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: Длительность QRS
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,84 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, широкий (0,12 s или более).
Первый шаг с нарушением
Длительность QRS → синусовый ритм с широким комплексом QRS
Ответ
Длительность QRS
13.Статистика доказательной практики
Ответ: RRR = 20,5 %
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 62/780 = 0,07949
CER = 54/540 = 0,1
Относительное снижение риска
ARR = 0,1 − 0,07949 = 0,02051
RRR = 0,02051/0,1 = 0,2051 ≈ 20,5%
Ответ
RRR = 20,5%
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 5 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.