Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Как ДНК передаётся между бактериями при конъюгации?
AС помощью бактериофага, несущего бактериальную ДНК
BПутём слияния двух бактериальных клеток в одну
CЧерез прямой контакт с помощью полового пиля
DПутём поглощения свободной ДНК из окружающей среды
6.МикробиологияСложная
Пищевое отравление Staphylococcus aureus начинается всего через 1–6 часов после еды. Почему так быстро?
AБактерии образовали термостабильный токсин в пище ещё до того, как её съели
BБактерии сразу проникают в кровоток
CБактерии очень быстро размножаются в кишечнике и проникают в его стенку
DИммунная система реагирует на бактерии в течение минут
7.ФармакологияСредняя
An adult patient is due to receive digoxin. The apical pulse, counted for a full minute, is 52 beats per minute. What should the nurse do?
AWithhold the dose and notify the prescriber
BGive the dose and recheck the pulse in one hour
CGive the dose with food to slow absorption
DGive half the dose and document the pulse
8.ФармакологияСложная
On admission, a patient's home medicine list includes warfarin for atrial fibrillation, but warfarin is not on the admission orders. What should the nurse do?
AGive the patient's own warfarin brought from home without an order
BAssume the omission is intended and do nothing
CTell the patient to stop warfarin permanently
DClarify the omission with the prescriber (medication reconciliation)
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 149 mmol/L, глюкоза 14,1 mmol/L и мочевина 2,6 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
На этой ленте отведения II виден синусовый ритм с одной паузой. Измерьте пауза, интервал R–R через паузу, в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
пауза = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
У этого пациента кардиостимулятор. Расшифруйте ленту отведения II. Нажмите на свой ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ритм кардиостимулятора, отсутствие захвата
2желудочковый ритм, навязанный кардиостимулятором
3синусовый ритм с широким комплексом QRS
4идиовентрикулярный ритм
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 100 пациентов с заболеванием (случаи) и 300 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 65b = 129c = 35d = 171
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 82% и специфичность 83%. Он применяется в популяции с распространённостью 15%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 82%Sp = 83%p = 15%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: B · Лицевой нерв (VII)
Почему это ответ
Лицевой нерв (VII черепной нерв) иннервирует мимические мышцы. Его повреждение вызывает паралич лица, например паралич Белла.
Ответ
B · Лицевой нерв (VII)
2.Анатомия человека
Ответ: B · Шейный симпатический ствол
Почему это ответ
Это синдром Горнера: птоз, миоз и ангидроз из-за перерыва симпатических волокон, в данном случае опухолью верхушки (Панкоста), сдавливающей симпатический ствол.
Ответ
B · Шейный симпатический ствол
3.Физиология человека
Ответ: D · Диск A
Почему это ответ
Согласно модели скользящих нитей, нити скользят друг относительно друга, не укорачиваясь. Диск A (длина миозина) остаётся прежним, а диск I и зона H укорачиваются.
Ответ
D · Диск A
4.Физиология человека
Ответ: C · Отсутствие выделения АДГ (центральный несахарный диабет)
Почему это ответ
Без АДГ собирательные трубочки остаются непроницаемыми для воды, поэтому образуется разбавленная моча и пациент теряет свободную воду, что повышает натрий плазмы.
Ответ
C · Отсутствие выделения АДГ (центральный несахарный диабет)
5.Микробиология
Ответ: C · Через прямой контакт с помощью полового пиля
Почему это ответ
При конъюгации клетка-донор образует пиль к реципиенту и передаёт ДНК, часто плазмиду. Это важный путь распространения генов устойчивости к антибиотикам.
Ответ
C · Через прямой контакт с помощью полового пиля
6.Микробиология
Ответ: A · Бактерии образовали термостабильный токсин в пище ещё до того, как её съели
Почему это ответ
S. aureus вырабатывает энтеротоксины в пище, оставленной в тепле. Токсин уже содержится в пище, когда её едят, и переживает разогревание, поэтому симптомы начинаются быстро.
Ответ
A · Бактерии образовали термостабильный токсин в пище ещё до того, как её съели
7.Фармакология
Ответ: A · Withhold the dose and notify the prescriber
Почему это ответ
Digoxin is usually withheld in adults if the apical pulse is below 60 per minute, and the prescriber is informed. Bradycardia may be an early sign of toxicity.
Ответ
A · Withhold the dose and notify the prescriber
8.Фармакология
Ответ: D · Clarify the omission with the prescriber (medication reconciliation)
Почему это ответ
Medication reconciliation compares the patient's home medicines with current orders to find omissions, duplications and errors. The nurse raises the difference with the prescriber, who decides whether to continue, hold or change the drug.
Ответ
D · Clarify the omission with the prescriber (medication reconciliation)
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 315 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·149 + 14,1 + 2,6 = 314,7 ≈ 315 mOsm/kg
Ответ
Osm = 315 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: адекватная компенсация
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Сравните
измеренное: 23 mmHg → адекватная компенсация
Ответ
адекватная компенсация
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: пауза = 1,6 s
Тахикардия с узкими комплексами и паузы: суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это регулярная тахикардия с частотой около 150–250/min и узкими комплексами QRS; зубцы P обычно не видны, потому что скрыты в комплексе QRS или зубце T. Синусовая тахикардия у взрослого в покое обычно ниже примерно 150/min и имеет видимый зубец P перед каждым QRS; трепетание предсердий с проведением 2:1 часто идёт с частотой около 150/min и даёт пилообразные волны. При остановке синусового узла он на мгновение перестаёт вырабатывать импульсы: пауза без зубца P и без QRS, длина которой не равна целому числу циклов P–P (пауза ровно в два или три цикла указывает скорее на синоатриальную блокаду).
Измерение
40 маленьких клеток от R до R через паузу
Преобразовать
пауза = 40 × 0,04 s = 1,6 s
Сравните с P–P
1,60 ÷ 0,92 ≈ 1,7 цикла P–P, не целое число
Ответ
пауза = 1,6 s
Во время паузы зубец P не появляется, а длина паузы не равна целому числу циклов P–P: остановка синусового узла. Пауза ровно в два или три цикла указывала бы на синоатриальную блокаду.
Ритмы, навязанные кардиостимулятором: импульс кардиостимулятора виден как узкий вертикальный пик стимуляции. После желудочкового пика QRS широкий (0,12 s и более), потому что импульс распространяется от электрода по мышце, а не по проводящей системе; при стимуляции правого желудочка он часто преимущественно отрицательный в отведении II. Пик перед каждым зубцом P означает предсердную стимуляцию, а двухкамерный (AV) кардиостимулятор показывает предсердный пик и зубец P, затем после запрограммированной AV-задержки желудочковый пик и широкий QRS. Захват означает, что за каждым пиком следует деполяризация. Отсутствие захвата — это пик без следующего за ним зубца P или QRS; отсутствие детекции (пики, игнорирующие собственные сокращения пациента) и отсутствие стимуляции (нет пика, когда он должен быть) — другие классические нарушения работы.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,92 s.
3. Зубцы P: не видны; резкий пик стимуляции стоит прямо перед каждым QRS.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,16 s, широкий, и за каждым пиком следует QRS (захват).
Интерпретация
желудочковый ритм, навязанный кардиостимулятором
Ответ
желудочковый ритм, навязанный кардиостимулятором
Стимулированный QRS широкий по своей природе; не называйте его блокадой ножки пучка Гиса или желудочковым ритмом.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 2,46
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 65/35 = 1,857
контроли: 129/171 = 0,7544
Отношение шансов
OR = (65·171)/(129·35) = 2,462 ≈ 2,46
Ответ
OR = 2,46
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 46 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.