Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какой черепной нерв управляет большинством мимических мышц?
AГлазодвигательный нерв (III)
BПодъязычный нерв (XII)
CЛицевой нерв (VII)
DТройничный нерв (V)
2.Анатомия человекаСложная
При портальной гипертензии варикозные вены пищевода образуются в каком портокавальном анастомозе?
AМежду верхней и средней прямокишечными венами
BМежду левой желудочной веной и пищеводными притоками непарной вены
CМежду околопупочными и надчревными венами
DМежду селезёночной и левой почечной венами
3.Физиология человекаСредняя
Где находится естественный водитель ритма сердца?
AСиноатриальный узел
BАтриовентрикулярный узел
CПучок Гиса
DВолокна Пуркинье
4.Физиология человекаСложная
У пациента с первичным гипотиреозом вы ожидаете:
AВысокий ТТГ и низкий свободный T4
BНизкий ТТГ и низкий свободный T4
CНизкий ТТГ и высокий свободный T4
DВысокий ТТГ и высокий свободный T4
5.МикробиологияСредняя
Какие лейкоциты являются главными фагоцитами при острой бактериальной инфекции и основным компонентом гноя?
AB-лимфоциты
BЭозинофилы
CБазофилы
DНейтрофилы
6.МикробиологияСложная
На агаре МакКонки из образца мочи вырастают розовые колонии. О чём это говорит?
AОрганизм, вероятно, грамотрицательная палочка, ферментирующая лактозу
BОрганизм — гриб
CОрганизм не ферментирует лактозу, поэтому, вероятно, это Salmonella
DОрганизм — грамположительный кокк
7.ФармакологияСредняя
Why should a patient rinse the mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
BTo make the drug work faster in the lungs
CTo stop the drug being absorbed too quickly into the blood
DTo prevent a fall in blood glucose
8.ФармакологияСложная
У пациента, недавно начавшего принимать галоперидол, высокая лихорадка, мышечная ригидность по типу «свинцовой трубы», спутанность сознания и очень высокая креатинкиназа. Каков наиболее вероятный диагноз?
AСеротониновый синдром
BЗлокачественная гипертермия при анестезии
CЗлокачественный нейролептический синдром
DОстрая дистония
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз с HCO₃⁻ 10 mmol/L. Используйте формулу Винтера, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂ (центр диапазона) в mmHg.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,34, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,34PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании новый тест сравнивали с референсным стандартом (см. таблицу 2 × 2). Найдите отрицательное отношение правдоподобия LR−. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 140b = 85c = 40d = 1615
LR− =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 96% и специфичность 89%. Он применяется в популяции с распространённостью 1%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 96%Sp = 89%p = 1%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: C · Лицевой нерв (VII)
Почему это ответ
Лицевой нерв (VII черепной нерв) иннервирует мимические мышцы. Его повреждение вызывает паралич лица, например паралич Белла.
Ответ
C · Лицевой нерв (VII)
2.Анатомия человека
Ответ: B · Между левой желудочной веной и пищеводными притоками непарной вены
Почему это ответ
В нижней части пищевода портальная кровь левой желудочной вены встречается с системной кровью пищеводных вен, оттекающей в систему непарной вены. Высокое портальное давление расширяет эти вены.
Ответ
B · Между левой желудочной веной и пищеводными притоками непарной вены
3.Физиология человека
Ответ: A · Синоатриальный узел
Почему это ответ
Синоатриальный узел спонтанно деполяризуется быстрее всех и задаёт ритм сердца. АВ-узел задерживает импульс, прежде чем тот распространится на желудочки.
Ответ
A · Синоатриальный узел
4.Физиология человека
Ответ: A · Высокий ТТГ и низкий свободный T4
Почему это ответ
Когда щитовидная железа отказывает, низкий T4 снимает отрицательную обратную связь и гипофиз повышает ТТГ. Низкий ТТГ при низком T4 указывал бы на вторичный (гипофизарный) гипотиреоз.
Ответ
A · Высокий ТТГ и низкий свободный T4
5.Микробиология
Ответ: D · Нейтрофилы
Почему это ответ
Нейтрофилы быстро прибывают в очаги инфекции и поглощают бактерии. Погибшие нейтрофилы, бактерии и остатки тканей образуют гной.
Ответ
D · Нейтрофилы
6.Микробиология
Ответ: A · Организм, вероятно, грамотрицательная палочка, ферментирующая лактозу
Почему это ответ
Агар МакКонки содержит желчные соли и кристаллический фиолетовый, подавляющие грамположительные бактерии (селективность), а также лактозу с индикатором pH (дифференциальность). Ферментирующие лактозу бактерии, например E. coli, образуют кислоту и окрашиваются в розовый цвет.
Ответ
A · Организм, вероятно, грамотрицательная палочка, ферментирующая лактозу
7.Фармакология
Ответ: A · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
Почему это ответ
Steroid left in the mouth and throat suppresses local immunity and can cause candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and spitting, and using a spacer, reduce this risk.
Ответ
A · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
8.Фармакология
Ответ: C · Злокачественный нейролептический синдром
Почему это ответ
Злокачественный нейролептический синдром возникает после приёма антагонистов дофамина и развивается в течение нескольких дней с ригидностью по типу «свинцовой трубы», лихорадкой и повышенной КК. Серотониновый синдром развивается быстрее, с клонусом и гиперрефлексией.
Ответ
C · Злокачественный нейролептический синдром
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 23 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
дальность: 21–25 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: адекватная компенсация
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Сравните
измеренное: 31 mmHg → адекватная компенсация
Ответ
адекватная компенсация
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QTc = 0,375 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Формула Базетта
QTc = 0,36/√0,92 = 0,36/0,9592 = 0,375 s
Ответ
QTc = 0,375 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (375 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: ставка
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,56 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, узкий (менее 0,12 s).
Первый шаг с нарушением
ставка → синусовая тахикардия
Ответ
ставка
13.Статистика доказательной практики
Ответ: LR− = 0,23
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Чувствительность и специфичность
Se = 140/180 = 0,7778
Sp = 1615/1700 = 0,95
Отрицательное отношение правдоподобия
LR− = (1 − 0,7778)/0,95 = 0,2339 ≈ 0,23
Ответ
LR− = 0,23
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 8,1 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.