Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая структура — главный пучок нервных волокон, соединяющий левое и правое полушария большого мозга?
AМозолистое тело
BСвод
CВнутренняя капсула
DНожка мозга
2.Анатомия человекаСложная
В каком порядке моча проходит эти структуры после собирательных трубочек?
AМалая чашечка, большая чашечка, почечная лоханка, мочеточник
BМалая чашечка, почечная лоханка, большая чашечка, мочеточник
CБольшая чашечка, малая чашечка, почечная лоханка, мочеточник
DПочечная лоханка, малая чашечка, большая чашечка, мочеточник
3.Физиология человекаСредняя
Какой диск (полоса) саркомера скелетной мышцы при сокращении сохраняет свою длину?
AДиск I
BВесь саркомер
CЗона H
DДиск A
4.Физиология человекаСложная
Как адаптируется левый желудочек при длительном аортальном стенозе?
AКонцентрической гипертрофией с утолщением стенки
BАтрофией мышцы из-за уменьшения работы
CИстончением стенки с дилатацией
DНикак, поскольку клапан не является частью желудочка
5.МикробиологияСредняя
Какая часть иммунной системы вырабатывает антитела?
AПлазматические клетки, происходящие из B-лимфоцитов
BНейтрофилы
CЕстественные киллеры
DЦитотоксические T-клетки, активированные в лимфатических узлах
6.МикробиологияСложная
В эксперименте Гриффита 1928 года мыши погибали после введения убитых нагреванием гладких (S) пневмококков, смешанных с живыми шероховатыми (R) пневмококками. Что это показало?
AВирусы переносят гены между бактериями
B«Трансформирующий фактор» из мёртвых бактерий мог превратить безвредные бактерии в вирулентные
CНагревание не убивает пневмококки
DШероховатые пневмококки всегда вирулентнее гладких
7.ФармакологияСредняя
A patient with insulin-treated diabetes is found unconscious with very low blood glucose. There is no IV access. Which drug can a trained helper give?
AOral glucose gel poured into the mouth
BIntramuscular adrenaline
CGlucagon by injection or nasal spray
DRapid-acting insulin under the skin
8.ФармакологияСложная
80-летний мужчина с увеличенной предстательной железой начинает принимать оксибутинин по поводу гиперактивного мочевого пузыря. У него появляются спутанность сознания и задержка мочи. Каково наиболее вероятное объяснение?
AОпиоидная интоксикация
BСеротониновый синдром
CАнтихолинергические нежелательные эффекты
DАллергическая реакция на препарат
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
На уровне моря учебный анализ при 50% кислорода показывает PaO₂ 77 mmHg (10,3 kPa) и PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Фридериции QTc = QT/∛RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден нарушенный проводящий путь между предсердиями и желудочками. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
2атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
3атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
4фибрилляция предсердий
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 110 пациентов с заболеванием (случаи) и 450 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 30b = 86c = 80d = 364
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Лечение снижает риск события на 24% в относительном выражении (RRR = 24%). В группе пациентов риск без лечения (CER) за пять лет составляет 36%. Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT в течение пяти лет, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
RRR = 24%CER = 36%
NNT =
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: A · Мозолистое тело
Почему это ответ
Мозолистое тело — самая крупная комиссура, соединяющая соответствующие области двух полушарий. Внутренняя капсула, напротив, проводит проекционные волокна вверх и вниз.
Ответ
A · Мозолистое тело
2.Анатомия человека
Ответ: A · Малая чашечка, большая чашечка, почечная лоханка, мочеточник
Почему это ответ
Собирательные трубочки открываются на почечных сосочках в малые чашечки, те сливаются в большие, которые впадают в почечную лоханку, а затем в мочеточник.
Ответ
A · Малая чашечка, большая чашечка, почечная лоханка, мочеточник
3.Физиология человека
Ответ: D · Диск A
Почему это ответ
Согласно модели скользящих нитей, нити скользят друг относительно друга, не укорачиваясь. Диск A (длина миозина) остаётся прежним, а диск I и зона H укорачиваются.
Ответ
D · Диск A
4.Физиология человека
Ответ: A · Концентрической гипертрофией с утолщением стенки
Почему это ответ
Перегрузка давлением заставляет стенку желудочка утолщаться (концентрическая гипертрофия), чтобы напряжение стенки оставалось нормальным. Перегрузка объёмом, как при регургитации, напротив, вызывает дилатацию.
Ответ
A · Концентрической гипертрофией с утолщением стенки
5.Микробиология
Ответ: A · Плазматические клетки, происходящие из B-лимфоцитов
Почему это ответ
Активированные B-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, которые выделяют антитела. Цитотоксические T-клетки и NK-клетки напрямую уничтожают заражённые клетки.
Ответ
A · Плазматические клетки, происходящие из B-лимфоцитов
6.Микробиология
Ответ: B · «Трансформирующий фактор» из мёртвых бактерий мог превратить безвредные бактерии в вирулентные
Почему это ответ
Нечто из мёртвого штамма S превратило живые бактерии R в образующие капсулу вирулентные бактерии S. Позднее Эйвери, Маклауд и Маккарти показали, что этим трансформирующим фактором была ДНК.
Ответ
B · «Трансформирующий фактор» из мёртвых бактерий мог превратить безвредные бактерии в вирулентные
7.Фармакология
Ответ: C · Glucagon by injection or nasal spray
Почему это ответ
Glucagon breaks down liver glycogen and raises blood glucose. Nothing is given by mouth to an unconscious patient because of the risk of choking and aspiration.
Ответ
C · Glucagon by injection or nasal spray
8.Фармакология
Ответ: C · Антихолинергические нежелательные эффекты
Почему это ответ
Антимускариновые препараты ослабляют сокращение мочевого пузыря, что может вызвать задержку мочи у мужчин с увеличенной простатой. У пожилых они также могут вызывать спутанность сознания, поэтому их общую антихолинергическую нагрузку следует держать низкой.
Ответ
C · Антихолинергические нежелательные эффекты
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,7 = 15,5 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 220,8 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Формула Фридериции
QTc = 0,52/∛1,04 = 0,52/1,013 = 0,513 s
Ответ
QTc = 0,513 s
Выше 0,50 s: значительно удлинён. (513 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Пять шагов
1. Частота: 4 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 40 в минуту.
3. Зубцы P: положительные и регулярные (P–P 0,92 s, 65 в минуту); за одним из каждых 3 зубцов P не следует QRS.
4. Интервал PR: удлиняется на 0,20 → 0,32 s, затем один зубец P не проводится.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Ответ
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 1,59
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 30/80 = 0,375
контроли: 86/364 = 0,2363
Отношение шансов
OR = (30·364)/(86·80) = 1,587 ≈ 1,59
Ответ
OR = 1,59
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 12
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.
Абсолютное снижение риска
ARR = 0,36·0,24 = 0,0864
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
NNT = 1/0,0864 = 11,57 → 12
Ответ
NNT = 12
Один и тот же относительный эффект даёт меньший NNT при более высоком исходном риске.