การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ประวัติใดเป็นข้อห้ามของการให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) สำหรับ STEMI?

  1. Aโรคหืดเล็กน้อยที่ควบคุมได้ด้วยยาสูดพ่น
  2. Bความดันโลหิตสูงที่ได้รับการรักษาแล้ว
  3. Cเคยมีโรคหลอดเลือดสมองแตก (haemorrhagic stroke)
  4. Dเคยผ่าตัดไส้ติ่งเมื่อหลายปีก่อน
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

พยาบาลรับเวรเกี่ยวกับผู้ป่วยสี่ราย ควรไปดูผู้ป่วยรายใดก่อน?

  1. Aผู้ป่วยโรคหืดที่ขอยาสูดพ่นบรรเทาอาการก่อนไปเดิน
  2. Bผู้ป่วยวันที่ 1 หลังผ่าตัดที่เพิ่งกระสับกระส่าย RR 30/min, SpO₂ 88% ขณะได้รับออกซิเจน 4 L/min
  3. Cผู้ป่วยปอดอักเสบที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ และตอนนี้อุณหภูมิ 38.2 °C
  4. Dผู้ป่วย COPD ที่ได้รับออกซิเจน 1 L/min ซึ่ง SpO₂ อยู่ที่ 89% และคงที่ตลอดทั้งคืน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยไมเกรนรายใดที่พยาบาลควรตั้งคำถามต่อคำสั่งใช้ซูมาทริปแทน (sumatriptan)?

  1. Aผู้ป่วยที่มีประวัติเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด (angina)
  2. Bผู้ป่วยที่เป็นหอบหืดด้วย
  3. Cผู้ป่วยที่แพ้เพนิซิลลิน
  4. Dผู้ป่วยที่เป็นไทรอยด์ต่ำและควบคุมได้ดี
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะระยะยาวมีไข้และหนาวสั่น และสงสัยว่าเป็น UTI จากสายสวน การปฏิบัติใดแนะนำก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะ?

  1. Aเก็บตัวอย่างจากถุงระบายปัสสาวะส่งห้องปฏิบัติการ
  2. Bถอดสายสวนออกและไม่ใส่กลับถาวร
  3. Cเปลี่ยนสายสวนใหม่และเก็บตัวอย่างจากสายสวนใหม่
  4. Dล้างสายสวนด้วยน้ำเกลือแล้วทำต่อไป
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ข้อใดอธิบายการติดยาทางร่างกาย (physical dependence) ต่อโอปิออยด์ได้ถูกต้อง?

  1. Aผู้ป่วยอยากได้ยาตลอดเวลาและใช้ยาในทางที่ผิดแม้เกิดอันตราย
  2. Bเกิดอาการถอนยาหากหยุดยาอย่างกะทันหัน
  3. Cยาไม่มีผลข้างเคียงอีกต่อไป
  4. Dผู้ป่วยแพ้โอปิออยด์
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

วันที่ 3 หลังผ่าตัดตัดถุงน้ำดีผ่านกล้อง ผู้ป่วยปวดท้อง มีไข้ ตัวเหลืองเล็กน้อย และมีของเหลวสีเขียวออกทางสายระบาย ข้อใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aการระบายตามปกติหลังผ่าตัด
  2. Bน้ำดีรั่ว
  3. Cปัสสาวะคั่ง
  4. Dก้อนเลือดที่แผลผ่าตัด
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

After a needlestick injury from a patient known to have HIV, why must the nurse report it immediately?

  1. AThe patient will need antibiotics
  2. BThe needle must be sent for culture
  3. CPost-exposure prophylaxis works best when started as soon as possible
  4. DThe nurse must be tested for HIV the same day to confirm infection
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient going home after chemotherapy is taught about infection. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will wash my hands well before eating and after using the toilet."
  2. B"I will phone the helpline if I have a fever or shivering."
  3. C"I will check my temperature if I feel unwell or shivery at home."
  4. D"If I get a temperature, I'll take paracetamol and wait until my next clinic."
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่ำต่อการเกิดหลอดเลือดดำส่วนลึกอุดตัน (DVT) มี D-dimer ปกติ (เป็นลบ) การแปลผลที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aการตรวจนี้ไร้ประโยชน์และควรเพิกเฉยเสมอ
  2. Bขณะนี้มีลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดอย่างแน่นอน
  3. CDVT ไม่น่าเป็นไปได้และโดยทั่วไปตัดออกได้
  4. Dยืนยัน DVT และต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยมีโซเดียม 150 mEq/L กลูโคส 180 mg/dL และ BUN 28 mg/dL เมื่อใช้สูตร 2 × Na + กลูโคส/18 + BUN/2.8 ค่าออสโมลาลิตีของซีรั่มที่คำนวณได้คือเท่าใด?

  1. Aประมาณ 320 mOsm/kg ซึ่งสูง
  2. Bประมาณ 358 mOsm/kg ซึ่งสูง
  3. Cประมาณ 285 mOsm/kg ซึ่งปกติ
  4. Dประมาณ 300 mOsm/kg ซึ่งปกติ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.59PaCO₂mmHg354540HCO₃⁻mmol/L222637ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.59, PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa) และ HCO₃⁻ 37 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.59PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 142, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 17 mmol/L และอัลบูมิน 36 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/Lอัลบูมิน 36 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัด ช่วง QT ในแถบกระดาษลีด II นี้เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QT = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  2. 2จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  3. 3หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)
  4. 4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which patient should the RN see first after receiving a report from the night nurse?

  1. ADay 4 after bowel surgery, waiting for discharge teaching
  2. BDay 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min
  3. CDay 3 after bowel surgery, wants a shower and hair wash before breakfast
  4. DDay 2 after bowel surgery, asking to start a soft diet
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

During a power cut, which patient is the nurse’s first priority?

  1. AA patient whose bed will not raise electrically
  2. BA patient whose call light is not working
  3. CA patient who depends on a ventilator
  4. DA patient watching television when it switched off

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · เคยมีโรคหลอดเลือดสมองแตก (haemorrhagic stroke)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ข้อห้ามสัมบูรณ์ได้แก่ประวัติเลือดออกในกะโหลกศีรษะใด ๆ โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเมื่อเร็ว ๆ นี้ เลือดออกภายในที่ยังดำเนินอยู่ สงสัยหลอดเลือดเอออร์ตาฉีกขาด และการบาดเจ็บรุนแรงหรือการผ่าตัดใหญ่เมื่อเร็ว ๆ นี้ ใช้ยาละลายลิ่มเลือดเมื่อไม่สามารถทำ primary PCI ได้ทันเวลา

คำตอบ

C · เคยมีโรคหลอดเลือดสมองแตก (haemorrhagic stroke)
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ผู้ป่วยวันที่ 1 หลังผ่าตัดที่เพิ่งกระสับกระส่าย RR 30/min, SpO₂ 88% ขณะได้รับออกซิเจน 4 L/min

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการกระสับกระส่ายใหม่ หายใจเร็ว และภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxaemia) ทั้งที่ได้รับออกซิเจน บ่งชี้ถึงอาการทรุดลงเฉียบพลัน เช่น PE ปอดอักเสบ หรือเลือดออก จึงต้องดูผู้ป่วยรายนี้ก่อน SpO₂ 89% อยู่ในเป้าหมายสำหรับผู้ป่วย COPD ที่อาการคงที่ ไข้ต่ำ ๆ ขณะได้รับยาปฏิชีวนะเป็นสิ่งที่คาดไว้ และผู้ป่วยโรคหืดอาการดี

คำตอบ

B · ผู้ป่วยวันที่ 1 หลังผ่าตัดที่เพิ่งกระสับกระส่าย RR 30/min, SpO₂ 88% ขณะได้รับออกซิเจน 4 L/min
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ผู้ป่วยที่มีประวัติเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด (angina)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยากลุ่มไตรพแทนทำให้หลอดเลือดหดตัว รวมถึงหลอดเลือดหัวใจ จึงห้ามใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง และผู้ที่ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้

คำตอบ

A · ผู้ป่วยที่มีประวัติเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด (angina)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · เปลี่ยนสายสวนใหม่และเก็บตัวอย่างจากสายสวนใหม่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สายสวนระยะยาวมีไบโอฟิล์มซึ่งทำให้ตัวอย่างปนเปื้อน แนวทางมักแนะนำให้เปลี่ยนสายสวน เก็บตัวอย่างจากสายสวนใหม่ แล้วจึงเริ่มยาปฏิชีวนะ ไม่ใช้ตัวอย่างจากถุง

คำตอบ

C · เปลี่ยนสายสวนใหม่และเก็บตัวอย่างจากสายสวนใหม่
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · เกิดอาการถอนยาหากหยุดยาอย่างกะทันหัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การติดยาทางร่างกายเป็นการปรับตัวที่คาดการณ์ได้ต่อการใช้โอปิออยด์สม่ำเสมอ ทำให้เกิดอาการถอนยาหากหยุดอย่างกะทันหัน จึงต้องค่อย ๆ ลดขนาดยา ส่วนการเสพติด (addiction) เป็นภาวะทางพฤติกรรมที่มีความอยากยา สูญเสียการควบคุม และใช้ต่อเนื่องแม้เกิดอันตราย

คำตอบ

B · เกิดอาการถอนยาหากหยุดยาอย่างกะทันหัน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · น้ำดีรั่ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

น้ำดีรั่วจากท่อซิสติก (cystic duct) หรือการบาดเจ็บของท่อน้ำดีทำให้ปวด มีไข้ และบางครั้งตัวเหลือง โดยมีน้ำดีในสายระบาย ต้องให้ศัลยแพทย์ประเมินด่วน และมักต้องทำ ERCP และใส่ขดลวดค้ำยัน (stent)

คำตอบ

B · น้ำดีรั่ว
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Post-exposure prophylaxis works best when started as soon as possible

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

HIV post-exposure prophylaxis should be started as soon as possible after exposure, ideally within hours. Occupational health or the emergency department will assess the risk and arrange follow-up testing.

คำตอบ

C · Post-exposure prophylaxis works best when started as soon as possible
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · "If I get a temperature, I'll take paracetamol and wait until my next clinic."

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A fever after chemotherapy may be neutropenic sepsis, which needs urgent assessment and antibiotics. Patients should call the oncology helpline straight away rather than masking the fever with paracetamol (acetaminophen).

คำตอบ

D · "If I get a temperature, I'll take paracetamol and wait until my next clinic."
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · DVT ไม่น่าเป็นไปได้และโดยทั่วไปตัดออกได้

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

D-dimer ไวมาก ดังนั้นผลลบในผู้ป่วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่ำทำให้ DVT หรือลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (PE) ไม่น่าเป็นไปได้ ผลบวกไม่จำเพาะ เพราะการผ่าตัด การติดเชื้อ การตั้งครรภ์ และมะเร็งก็ทำให้ D-dimer สูงขึ้นได้ จึงต้องตรวจด้วยภาพถ่ายทางรังสีต่อไปตรวจสอบกับ: D-Dimer Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

C · DVT ไม่น่าเป็นไปได้และโดยทั่วไปตัดออกได้
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ประมาณ 320 mOsm/kg ซึ่งสูง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ออสโมลาลิตี = 300 + 10 + 10 = 320 mOsm/kg สูงกว่าช่วงปกติทั่วไปที่ประมาณ 275–295 mOsm/kg สาเหตุหลักคือโซเดียมสูง ซึ่งชี้ไปที่การสูญเสียน้ำหรือการได้รับน้ำน้อยเกินไปตรวจสอบกับ: Osmolality blood test · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · ประมาณ 320 mOsm/kg ซึ่งสูง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ยังไม่ชดเชย

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.59: ภาวะด่างในเลือด (สูงกว่า 7.45)
PaCO₂ 40 mmHg: ปกติ (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ทางคลินิกให้ตรวจการชดเชยที่คาดหวังด้วย: ในภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21 = 44.9–48.9 mmHg ค่าที่วัดได้ 40 mmHg จึงบ่งชี้ถึงภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจร่วมด้วย (ความผิดปกติแบบผสม) คำตอบข้างต้นเป็นการจำแนกตามวิธี ROME สำหรับข้อสอบ

ยังไม่ชดเชย

คำตอบ

ยังไม่ชดเชย
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 13 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 142 − (113 + 17) = 12

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

12 + 0.25·(40 − 36) = 13 mmol/L

คำตอบ

AGc = 13 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QT = 0.5 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

12.5 ช่องเล็กจากจุดเริ่มของ QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T

แปลง

QT = 12.5 × 0.04 s = 0.5 s

คำตอบ

QT = 0.5 s

กฎคร่าว ๆ: ที่อัตราปกติ ช่วง QT ควรน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของช่วง R–R (ในที่นี้ R–R = 1.04 วินาที)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 44 ช่องเล็ก 1500 ÷ 44 ≈ 34 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.76 วินาที
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.18 s กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) และผิดรูป โดยคลื่น T ชี้ไปทิศตรงข้าม

การแปลผล

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

คำตอบ

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนี: ห้องล่างเข้ามาควบคุมเพราะตัวกำเนิดจังหวะที่อยู่เหนือขึ้นไปล้มเหลว

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Day 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

New chest pain and tachycardia after surgery could be a myocardial infarction or pulmonary embolism. This patient needs immediate assessment; the others have routine needs.

คำตอบ

B · Day 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · A patient who depends on a ventilator

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A ventilator-dependent patient is at immediate risk. The nurse checks that the ventilator is on emergency power or battery and keeps a manual resuscitation bag ready.

คำตอบ

C · A patient who depends on a ventilator

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing