การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรับประทานแอมโลดิพีน ผลข้างเคียงใดที่พยาบาลมีแนวโน้มสังเกตเห็นมากที่สุด?

  1. Aไอแห้ง คันคอ
  2. Bข้อเท้าบวม
  3. Cเสียงวี้ด
  4. Dโพแทสเซียมสูง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

สี่ชั่วโมงหลังการผ่าตัดหัวใจ ท่อระบายเลือดในช่องกลางทรวงอก (mediastinal drain) ซึ่งระบายออกสม่ำเสมออยู่ ก็หยุดไหลทันที BP ลดลงเหลือ 84/60 mmHg อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น และ CVP สูงขึ้น พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aภาวะน้ำเกินจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
  2. Bการฟื้นตัวตามปกติ เพราะเลือดหยุดไหลแล้ว
  3. Ctension pneumothorax ด้านซ้าย
  4. Dภาวะหัวใจบีบรัดจากท่อระบายอุดตันด้วยลิ่มเลือด
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ข้อความใดเกี่ยวกับอินซูลินพื้นฐานออกฤทธิ์ยาว เช่น กลาร์จีน ถูกต้อง?

  1. Aในเบาหวานชนิดที่ 1 ให้ต่อแม้ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหาร
  2. Bมีจุดออกฤทธิ์สูงสุดชัดเจนประมาณ 30 นาทีหลังฉีด
  3. Cผสมกับอินซูลินออกฤทธิ์เร็วในกระบอกฉีดเดียวกัน
  4. Dให้หลังมื้ออาหารมื้อใหญ่เท่านั้นเพื่อครอบคลุมคาร์โบไฮเดรต
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ชายอายุ 22 ปีที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 มีกลูโคส 28 mmol/L คีโตน 5.2 mmol/L pH 7.10 และโพแทสเซียม 5.9 mmol/L ข้อความใดเกี่ยวกับโพแทสเซียมถูกต้อง?

  1. Aไม่ต้องตรวจโพแทสเซียมซ้ำเมื่อเริ่มอินซูลินแล้ว
  2. Bโพแทสเซียมทั้งร่างกายสูง จึงต้องใช้ยาจับโพแทสเซียมทันที
  3. Cควรงดอินซูลินเพื่อให้ระดับโพแทสเซียมคงที่
  4. Dโพแทสเซียมทั้งร่างกายต่ำ และระดับจะลดลงเมื่อรักษา
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

โดยทั่วไปตรวจระดับความสูงของการปิดกั้นความรู้สึกจากเอพิดิวรัลอย่างไร?

  1. Aเคาะเข่าด้วยค้อนตรวจรีเฟล็กซ์และบันทึกคะแนน
  2. Bวัดระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วย
  3. Cทดสอบความรู้สึกต่อความเย็นด้วยน้ำแข็งหรือสเปรย์เย็น
  4. Dตรวจสีของปัสสาวะของผู้ป่วย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

แผลกดทับระดับ (stage) 4 ตอนนี้กำลังหายและตื้นขึ้น ควรบันทึกอย่างไรตามแนวทางมาตรฐาน?

  1. Aเป็นแผลกดทับระดับ 1 ในตอนนี้
  2. Bเป็นแผลที่หายสมบูรณ์แล้วและตัดออกจากบันทึกได้
  3. Cเป็นแผลกดทับระดับ 2 ในตอนนี้
  4. Dเป็นแผลกดทับระดับ 4 ที่กำลังหาย
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A patient with dysphagia after a stroke has been cleared for a modified diet. How should they be positioned for meals?

  1. ALying flat on their back with the head turned to one side
  2. BLying on their side with the knees bent
  3. CSemi-reclined at about 20 degrees, with the head supported on pillows
  4. DSitting fully upright, and staying upright for a time after eating
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient is admitted with suspected meningococcal disease. Which infection control measure is usually needed?

  1. ADroplet precautions until 24 hours of effective antibiotics have been given
  2. BIsolation only after the patient has gone home
  3. CNo precautions, because it is not contagious
  4. DAirborne precautions with a negative-pressure room for the whole hospital stay
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

นอกจากระดับลิเทียมแล้ว การตรวจใดที่ต้องติดตามเป็นประจำในการรักษาด้วยลิเทียมระยะยาว?

  1. Aโทรโปนินและ creatine kinase (CK)
  2. Bเอนไซม์ตับและอะไมเลสในซีรั่ม
  3. CINR และจำนวนเกล็ดเลือด
  4. Dการทำงานของไตและการทำงานของต่อมไทรอยด์
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยมีดีซ่านแบบไม่มีอาการปวด คัน ปัสสาวะสีเข้ม และอุจจาระสีซีด ALP สูงมาก บิลิรูบินชนิด conjugated (direct) สูง และ ALT สูงเพียงเล็กน้อย สาเหตุใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?

  1. Aการสลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น (โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก)
  2. Bตับอักเสบจากไวรัสเฉียบพลันร่วมกับเซลล์ตับถูกทำลายอย่างกว้างขวาง
  3. Cการอุดกั้นการไหลของน้ำดี เช่น จากเนื้องอกในท่อน้ำดี
  4. Dกลุ่มอาการ Gilbert ซึ่งเป็นความผิดปกติของบิลิรูบินที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและไม่เป็นอันตราย
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.31PaCO₂mmHg354558HCO₃⁻mmol/L222628ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.31, PaCO₂ 58 mmHg (7.7 kPa) และ HCO₃⁻ 28 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.31PaCO₂ 58 mmHg (7.7 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 141, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 12 mmol/L และอัลบูมิน 38 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 114 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/Lอัลบูมิน 38 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  2. 2หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
  3. 3จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  4. 4หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
  2. 2จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1
  4. 4ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient’s peripheral IV site is swollen, pale and cool, and the infusion has slowed. What should the nurse do first?

  1. AStop the infusion and remove the cannula
  2. BFlush the cannula hard to clear the blockage
  3. CApply a tight bandage over the site to reduce swelling
  4. DIncrease the infusion rate to overcome the resistance
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

Which patient is the most appropriate to assign to an LPN/LVN?

  1. AA patient with a tracheostomy placed this morning who is coughing up blood
  2. BA patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care
  3. CA patient who has just arrived from the emergency department with pneumonia and confusion
  4. DA patient on a new IV medication that needs frequent titration

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ข้อเท้าบวม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาต้านแคลเซียมแชนเนลชนิด dihydropyridine เช่น แอมโลดิพีน ขยายหลอดเลือดแดงเล็ก ทำให้ความดันในหลอดเลือดฝอยสูงขึ้นและเกิดอาการบวมที่ส่วนปลาย หน้าแดง และปวดศีรษะ ไอแห้งเป็นลักษณะของ ACE inhibitor และเสียงวี้ดเกิดจากยาต้านเบต้าชนิดไม่จำเพาะในผู้ป่วยหืด

คำตอบ

B · ข้อเท้าบวม
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ภาวะหัวใจบีบรัดจากท่อระบายอุดตันด้วยลิ่มเลือด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การที่ท่อระบายหยุดไหลทันทีร่วมกับความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นเร็ว และความดันหลอดเลือดดำสูงขึ้น บ่งชี้ว่าเลือดกำลังสะสมรอบหัวใจเพราะท่อระบายอุดตัน Tamponade หลังผ่าตัดหัวใจเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องเรียกศัลยแพทย์ทันที และอาจต้องเปิดหน้าอกซ้ำ

คำตอบ

D · ภาวะหัวใจบีบรัดจากท่อระบายอุดตันด้วยลิ่มเลือด
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ในเบาหวานชนิดที่ 1 ให้ต่อแม้ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหาร

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินพื้นฐานครอบคลุมความต้องการพื้นฐานและมีรูปแบบการออกฤทธิ์ราบเรียบ ในเบาหวานชนิดที่ 1 ต้องให้ต่อระหว่างเจ็บป่วยหรืออดอาหาร (อาจปรับขนาด) เพื่อป้องกัน DKA ห้ามผสมกลาร์จีนกับอินซูลินชนิดอื่น

คำตอบ

A · ในเบาหวานชนิดที่ 1 ให้ต่อแม้ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหาร
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · โพแทสเซียมทั้งร่างกายต่ำ และระดับจะลดลงเมื่อรักษา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน DKA โพแทสเซียมเคลื่อนออกจากเซลล์ขณะที่ไตสูญเสียทางปัสสาวะ โพแทสเซียมในซีรั่มจึงอาจปกติหรือสูงแม้ขาดโพแทสเซียมทั้งร่างกายมาก สารน้ำและอินซูลินลดระดับได้อย่างรวดเร็ว ติดตามโพแทสเซียมใกล้ชิดและทดแทนเมื่อลดลงอยู่ในช่วงปกติตามโปรโตคอล

คำตอบ

D · โพแทสเซียมทั้งร่างกายต่ำ และระดับจะลดลงเมื่อรักษา
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ทดสอบความรู้สึกต่อความเย็นด้วยน้ำแข็งหรือสเปรย์เย็น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ระดับที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกเย็นอีกต่อไปแสดงขอบเขตด้านบนของการปิดกั้นความรู้สึก การปิดกั้นการเคลื่อนไหวประเมินด้วยมาตรา เช่น Bromage หากระดับการปิดกั้นสูงขึ้นหรือมีอาการอ่อนแรงใหม่ต้องรายงาน

คำตอบ

C · ทดสอบความรู้สึกต่อความเย็นด้วยน้ำแข็งหรือสเปรย์เย็น
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · เป็นแผลกดทับระดับ 4 ที่กำลังหาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผลกดทับไม่มีการ "ลดระดับย้อนกลับ" (reverse staging) เพราะเนื้อเยื่อเม็ดไม่ได้มาแทนที่กล้ามเนื้อ ไขมัน และหนังแท้ที่สูญเสียไป ให้อธิบายแผลว่าเป็นแผลระดับ 4 ที่กำลังหาย

คำตอบ

D · เป็นแผลกดทับระดับ 4 ที่กำลังหาย
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Sitting fully upright, and staying upright for a time after eating

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Sitting upright during and after meals reduces the risk of aspiration. The patient should also be supervised and given the consistency recommended by the speech and language therapist.

คำตอบ

D · Sitting fully upright, and staying upright for a time after eating
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Droplet precautions until 24 hours of effective antibiotics have been given

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Neisseria meningitidis spreads through droplets and close contact. Droplet precautions are used until 24 hours of effective antibiotics, and public health arranges prophylaxis for close contacts.

คำตอบ

A · Droplet precautions until 24 hours of effective antibiotics have been given
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · การทำงานของไตและการทำงานของต่อมไทรอยด์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลิเทียมระยะยาวอาจทำให้เกิดภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำและทำให้การทำงานของไตเสื่อมลง รวมถึงโรคเบาจืดจากไต (nephrogenic diabetes insipidus) จึงตรวจครีเอตินิน/eGFR และ TSH เป็นประจำ ร่วมกับโซเดียมและระดับลิเทียม

คำตอบ

D · การทำงานของไตและการทำงานของต่อมไทรอยด์
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · การอุดกั้นการไหลของน้ำดี เช่น จากเนื้องอกในท่อน้ำดี

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะอุดกั้น บิลิรูบินชนิด conjugated ย้อนกลับเข้าสู่เลือดและถูกขับออกทางปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะสีเข้ม ขณะที่อุจจาระสีซีดและ ALP สูงขึ้น ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและกลุ่มอาการ Gilbert ทำให้บิลิรูบินชนิด unconjugated สูงขึ้น ส่วนตับอักเสบทำให้ ALT สูงขึ้นมากกว่านี้มาก

คำตอบ

C · การอุดกั้นการไหลของน้ำดี เช่น จากเนื้องอกในท่อน้ำดี
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยบางส่วน

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.31: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 58 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 28 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ชดเชยบางส่วน

คำตอบ

ชดเชยบางส่วน
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 15.5 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 141 − (114 + 12) = 15

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

15 + 0.25·(40 − 38) = 15.5 mmol/L

คำตอบ

AGc = 15.5 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 7 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 70 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: ไม่สม่ำเสมอ R–R ตั้งแต่ 0.76 ถึง 1.04 วินาที โดยยาวขึ้นและสั้นลงทีละน้อย
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.16 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.06 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

คำตอบ

หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: เร็วมาก คอมเพล็กซ์ห่างกันประมาณ 6 ช่องเล็ก (ประมาณ 250 ครั้งต่อนาที)
2. จังหวะ: เร็วและค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ความสูงและทิศทางของคอมเพล็กซ์เปลี่ยนเป็นรูปกระสวยซ้ำ ๆ
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: กว้างและมีรูปร่างหลากหลาย (polymorphic) คอมเพล็กซ์บิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง

การแปลผล

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

คำตอบ

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว นี่เป็นเพียงการฝึกจำแนกเท่านั้น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · Stop the infusion and remove the cannula

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A cool, pale, swollen site suggests infiltration. The nurse stops the infusion, removes the cannula, elevates the limb and restarts the IV at another site as needed.

คำตอบ

A · Stop the infusion and remove the cannula
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · A patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Routine tracheostomy care for a stable, long-term patient fits the LPN/LVN role in most settings. Fresh or bleeding tracheostomies, new admissions and titrated IV drugs need RN assessment.

คำตอบ

B · A patient with a long-standing tracheostomy who needs routine suctioning and care

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing