การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ลักษณะใดบรรยายแผลที่ขาจากหลอดเลือดแดงได้ดีที่สุด?

  1. Aแผลมีน้ำเหลืองซึมที่หน้าแข้งพร้อมอาการบวมกดบุ๋มของขา
  2. Bแผลไม่เจ็บใต้ปุ่มฝ่าเท้ามีหนังด้านหนาโดยรอบ
  3. Cแผลเจ็บ ซีด ขอบเรียบเหมือนถูกเจาะที่นิ้วเท้า ชีพจรที่เท้าเบา
  4. Dแผลตื้น ชื้น เหนือตาตุ่มด้านใน ผิวหนังสีน้ำตาล
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยปฏิเสธ enoxaparin เพื่อป้องกัน VTE เพราะผลิตจากหมู ซึ่งขัดกับความเชื่อของผู้ป่วย การตอบสนองที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aเคารพการตัดสินใจ แจ้งผู้สั่งยา และหารือทางเลือกที่ไม่ได้มาจากสัตว์
  2. Bบอกผู้ป่วยว่าการปฏิเสธหมายความว่าจะผ่าตัดไม่ได้
  3. Cบันทึกการปฏิเสธในเวชระเบียนและไม่ดำเนินการใด ๆ ต่อ
  4. Dฉีดยาให้อยู่ดีโดยไม่อธิบายว่ายาทำมาจากอะไร
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ลักษณะใดเข้าได้กับกลุ่มอาการ Brown-Séquard?

  1. Aอ่อนแรงด้านเดียวกันและสูญเสียความรู้สึกเจ็บด้านตรงข้าม
  2. Bขาทั้งสองข้างเป็นอัมพาตโดยที่การรับความรู้สึกทั่วร่างกายปกติ
  3. Cสูญเสียความรู้สึกทุกชนิดแต่เคลื่อนไหวได้ปกติทั้งสองข้าง
  4. Dแขนทั้งสองข้างอ่อนแรงโดยที่ขามีกำลังปกติ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยไขสันหลังส่วนคอบาดเจ็บได้รับความช่วยเหลือให้นั่งเป็นครั้งแรก ผู้ป่วยเวียนศีรษะและซีด และ BP ลดจาก 110/70 เหลือ 78/46 mmHg พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aให้ผู้ป่วยยืนขึ้นเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปที่ขา
  2. Bปรับผู้ป่วยกลับสู่ท่านอนราบ แล้วค่อย ๆ ยกขึ้นอีกครั้งในภายหลัง
  3. Cให้นั่งตัวตรงต่อไป เพราะอาการจะหายไปเองภายในหนึ่งชั่วโมง
  4. Dให้อาหารมื้อใหญ่และกาแฟเข้มข้นเพื่อเพิ่มความดันโลหิต
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

แผลผ่าตัดแยกออก (wound dehiscence) มีแนวโน้มเกิดในช่วงใดหลังผ่าตัดมากที่สุด?

  1. Aภายในชั่วโมงแรก
  2. Bประมาณ 5–10 วันหลังผ่าตัด
  3. Cเฉพาะระหว่างการผ่าตัด
  4. Dมากกว่าหนึ่งปีหลังผ่าตัด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ในวันที่ 3 หลังรับเข้ารักษา ผู้ป่วยที่ติดแอลกอฮอล์สับสน มีภาพหลอน เหงื่อออก สั่น มีไข้ และหัวใจเต้นเร็ว สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aความวิตกกังวลปกติจากการอยู่โรงพยาบาล
  2. Bไวรัสตับอักเสบเอที่ติดมาจากในหอผู้ป่วย
  3. Cปฏิกิริยาแพ้อาหารโรงพยาบาล
  4. Dอาการเพ้อจากการขาดแอลกอฮอล์ (delirium tremens)
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which lifestyle advice helps a patient with gastro-oesophageal reflux disease?

  1. AAvoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
  2. BWear tight belts to support the stomach
  3. CEat one very large meal a day rather than several small ones
  4. DLie down straight after each meal to let the food settle
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient on an unfractionated heparin infusion is also started on warfarin. Which tests are used to monitor each drug?

  1. AINR for heparin and APTT for warfarin
  2. BD-dimer for both drugs
  3. CAPTT for heparin and INR for warfarin
  4. DPlatelet count for both drugs
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยตับวายจึงมี INR สูงได้โดยไม่ได้รับประทานวาร์ฟาริน?

  1. Aไตหยุดกำจัดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดออกจากเลือด
  2. Bตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ การสร้างจึงลดลง
  3. Cบิลิรูบินทำลายปัจจัยการแข็งตัวของเลือดโดยตรง
  4. Dอัลบูมินเป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และระดับลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยภาวะ hyperosmolar hyperglycemic state มีกลูโคส 1,050 mg/dL (58 mmol/L) เยื่อบุแห้งมาก และชีพจรเร็ว การรักษาใดมักเป็นลำดับความสำคัญแรก?

  1. Aยาเม็ดลดน้ำตาลชนิดรับประทาน
  2. Bการจำกัดสารน้ำอย่างเคร่งครัด
  3. Cการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนปริมาณมาก
  4. Dการฉีดโซเดียมไบคาร์บอเนตเข้าหลอดเลือดดำครั้งเดียว
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 16 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 135, Cl⁻ 109, HCO₃⁻ 14 mmol/L และอัลบูมิน 25 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 109 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/Lอัลบูมิน 25 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

พยาบาลเห็นผู้ช่วยพยาบาลวัดความดันโลหิตด้วยผ้าพันแขนที่เล็กเกินไปอย่างชัดเจน พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aถอดผู้ช่วยออกจากการดูแลผู้ป่วยตลอดวัน
  2. Bยกเรื่องนี้ในการประเมินผลงานประจำปีครั้งถัดไปของผู้ช่วย
  3. Cเข้าไปช่วยทันที แก้เทคนิคอย่างมีมารยาท และวัดซ้ำ
  4. Dเพิกเฉย เพราะค่าที่สูงหนึ่งครั้งไม่สำคัญ
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ในหน่วยศัลยกรรม พยาบาลควรไปดูผู้ป่วยหลังผ่าตัดรายใดก่อน?

  1. A6 ชั่วโมงหลังผ่าตัดลอกคราบหลอดเลือดแดงคาโรทิด: คอบวมมากขึ้น บอกว่ากลืนลำบาก
  2. Bหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากพร้อมการล้างกระเพาะปัสสาวะ: ปัสสาวะสีชมพูอ่อน ไม่มีลิ่มเลือด
  3. C2 วันหลังเปลี่ยนข้อสะโพก: ปวด 5/10 เมื่อขยับ ได้รับยาแก้ปวดเมื่อ 1 ชั่วโมงก่อน
  4. D2 วันหลังทำทวารเทียมที่ลำไส้ใหญ่ (colostomy): ปากทวารชุ่มชื้นสีชมพู มีของเสียออกเล็กน้อย

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · แผลเจ็บ ซีด ขอบเรียบเหมือนถูกเจาะที่นิ้วเท้า ชีพจรที่เท้าเบา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผลจากหลอดเลือดแดงเกิดจากการขาดเลือด ลึก ขอบชัด ซีดหรือเนื้อตาย และเจ็บ อยู่ที่นิ้วเท้า ส้นเท้า หรือจุดรับน้ำหนัก ผิวเย็นไม่มีขน และชีพจรเบา แผลตื้นชื้นใกล้ตาตุ่มด้านในเป็นแผลจากหลอดเลือดดำ และแผลที่ฝ่าเท้าที่ไม่เจ็บและมีหนังด้านมักเป็นแผลจากเส้นประสาท (เบาหวาน)

คำตอบ

C · แผลเจ็บ ซีด ขอบเรียบเหมือนถูกเจาะที่นิ้วเท้า ชีพจรที่เท้าเบา
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · เคารพการตัดสินใจ แจ้งผู้สั่งยา และหารือทางเลือกที่ไม่ได้มาจากสัตว์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เฮปารินส่วนใหญ่สกัดจากลำไส้หมู ผู้ป่วยมีสิทธิ์ที่จะทราบและปฏิเสธ พยาบาลแจ้งผู้สั่งยา ซึ่งอาจพิจารณาทางเลือกที่สังเคราะห์ (เช่น fondaparinux) หรือการป้องกันด้วยวิธีเชิงกล และบันทึกการหารือไว้

คำตอบ

A · เคารพการตัดสินใจ แจ้งผู้สั่งยา และหารือทางเลือกที่ไม่ได้มาจากสัตว์
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · อ่อนแรงด้านเดียวกันและสูญเสียความรู้สึกเจ็บด้านตรงข้าม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความเสียหายของไขสันหลังด้านหนึ่ง ซึ่งมักเกิดจากบาดแผลถูกแทง ทำให้สูญเสียการเคลื่อนไหวและการรับรู้ตำแหน่ง (proprioception) ด้านเดียวกัน และสูญเสียความรู้สึกเจ็บและอุณหภูมิด้านตรงข้าม เส้นใยรับความเจ็บปวดไขว้ข้ามไม่นานหลังเข้าสู่ไขสันหลัง

คำตอบ

A · อ่อนแรงด้านเดียวกันและสูญเสียความรู้สึกเจ็บด้านตรงข้าม
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · ปรับผู้ป่วยกลับสู่ท่านอนราบ แล้วค่อย ๆ ยกขึ้นอีกครั้งในภายหลัง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การสูญเสียความตึงตัวของระบบซิมพาเทติกทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic hypotension) หลังไขสันหลังบาดเจ็บระดับสูง ผู้ป่วยจะถูกจัดให้นอนเอนลง และค่อย ๆ ยกขึ้นในภายหลัง มักใช้ถุงน่องรัดขา ผ้ารัดหน้าท้อง และบางครั้งใช้ยา

คำตอบ

B · ปรับผู้ป่วยกลับสู่ท่านอนราบ แล้วค่อย ๆ ยกขึ้นอีกครั้งในภายหลัง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ประมาณ 5–10 วันหลังผ่าตัด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผลแยกมักเกิดช่วงวันที่ 5–10 เมื่อแผลพึ่งพาไหมเย็บและคอลลาเจนระยะแรก ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ โรคอ้วน ทุพโภชนาการ เบาหวาน การติดเชื้อ การใช้สเตียรอยด์ การสูบบุหรี่ การไอ และการเบ่ง

คำตอบ

B · ประมาณ 5–10 วันหลังผ่าตัด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · อาการเพ้อจากการขาดแอลกอฮอล์ (delirium tremens)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Delirium tremens มักเกิด 2–3 วันหลังหยุดแอลกอฮอล์และเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ รักษาด้วยเบนโซไดอะซีพีน สารน้ำ ไทอามีน และการติดตามอย่างใกล้ชิด โดยควรป้องกันด้วยแนวทางปฏิบัติสำหรับการถอนพิษแอลกอฮอล์

คำตอบ

D · อาการเพ้อจากการขาดแอลกอฮอล์ (delirium tremens)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Smaller meals, not eating close to bedtime, raising the head of the bed, weight loss and stopping smoking reduce reflux. Lying flat after eating makes it worse.

คำตอบ

A · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · APTT for heparin and INR for warfarin

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The APTT reflects the intrinsic pathway and is used to adjust heparin infusions. Warfarin is monitored by the INR, a standardised prothrombin time. Platelets are also checked on heparin to detect HIT.

คำตอบ

C · APTT for heparin and INR for warfarin
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ การสร้างจึงลดลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ รวมถึงชนิดที่ขึ้นกับวิตามินเค ในโรคตับรุนแรงการสร้างจึงลดลง และ INR สูงขึ้น INR ที่สูงเป็นตัวบ่งชี้หนึ่งของความรุนแรงของตับวายตรวจสอบกับ: Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

B · ตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ การสร้างจึงลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนปริมาณมาก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน HHS การขาดสารน้ำมักมากมาย การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนจึงเป็นลำดับความสำคัญแรก และยังช่วยลดกลูโคสด้วย อินซูลินตามมาตามคำสั่ง และติดตามโพแทสเซียม โซเดียม และสภาพจิตใจอย่างใกล้ชิดตรวจสอบกับ: Diabetic hyperglycemic hyperosmolar syndrome · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

C · การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนปริมาณมาก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 32 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
พิสัย: 30–34 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 32 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 15.75 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 135 − (109 + 14) = 12

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

12 + 0.25·(40 − 25) = 15.75 mmol/L

คำตอบ

AGc = 15.75 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.435 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 11.5 × 0.04 = 0.46 s
RR = 28 × 0.04 = 1.12 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.46/√1.12 = 0.46/1.058 = 0.435 s

คำตอบ

QTc = 0.435 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (435 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตรา

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 28 ช่องเล็ก 1500 ÷ 28 ≈ 54 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.12 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.18 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.10 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

อัตรา → หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)

คำตอบ

อัตรา
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · เข้าไปช่วยทันที แก้เทคนิคอย่างมีมารยาท และวัดซ้ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การกำกับดูแลรวมถึงการแก้ไขข้อผิดพลาดทันทีอย่างให้เกียรติ และได้ค่าที่ถูกต้อง ผ้าพันแขนที่เล็กเกินไปทำให้ประเมินความดันโลหิตสูงเกินจริง การเพิกเฉยหรือรอหลายเดือนปล่อยให้อันตรายดำเนินต่อไป

คำตอบ

C · เข้าไปช่วยทันที แก้เทคนิคอย่างมีมารยาท และวัดซ้ำ
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัดลอกคราบหลอดเลือดแดงคาโรทิด: คอบวมมากขึ้น บอกว่ากลืนลำบาก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการบวมที่คอเพิ่มขึ้นหลังผ่าตัดหลอดเลือดแดงคาโรทิดชี้ถึงก้อนเลือด (hematoma) ที่กดทางเดินหายใจได้ ปากทวารสีชมพูชุ่มชื้นและปัสสาวะสีชมพูอ่อนเมื่อมีการล้างเป็นสิ่งที่คาดไว้ และปวดปานกลางเมื่อขยับพบได้บ่อย

คำตอบ

A · 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัดลอกคราบหลอดเลือดแดงคาโรทิด: คอบวมมากขึ้น บอกว่ากลืนลำบาก

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing