การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยเริ่มใช้วาร์ฟารินสำหรับ DVT เหตุใดจึงให้เฮปารินหรือ LMWH ร่วมด้วยในช่วงหลายวันแรก?

  1. Aวาร์ฟารินต้องใช้เวลาหลายวันกว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่
  2. Bยาทั้งสองต้องใช้ร่วมกันตลอดชีวิตเสมอ
  3. Cเฮปารินช่วยการดูดซึมของวาร์ฟาริน
  4. Dเฮปารินป้องกันเลือดออกจากวาร์ฟาริน
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก (small-cell lung cancer) มีอาการสับสน โซเดียม 122 mmol/L (122 mEq/L) ร่วมกับปัสสาวะเข้มข้น และไม่มีสัญญาณของภาวะขาดน้ำ สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aเบาจืดจากสมอง (cranial diabetes insipidus) จากมะเร็งแพร่กระจายไปสมอง
  2. Bการได้รับเกลือมากเกินไปในอาหารตลอดหลายสัปดาห์
  3. Cภาวะขาดน้ำรุนแรงจากการรับประทานไม่ได้
  4. Dกลุ่มอาการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม (syndrome of inappropriate ADH secretion)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

หลายชั่วโมงหลังการผ่าตัดเอาคราบไขมันออกจากหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid endarterectomy) ข้อมูลใดต้องได้รับการดำเนินการเร่งด่วนที่สุด?

  1. Aปวดเล็กน้อยบริเวณแผลผ่าตัด
  2. Bคอบวมขยายใหญ่ขึ้นร่วมกับหายใจมีเสียงดัง
  3. Cความดันโลหิตสูงกว่าค่าพื้นฐานเล็กน้อย
  4. Dมีเลือดแห้งเล็กน้อยบนผ้าปิดแผล
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

วันหลังการเจาะหลัง ผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรงเมื่อยืนและแทบหายเมื่อนอนราบ อุณหภูมิและการเคลื่อนไหวของคอปกติ สาเหตุใดมีแนวโน้มมากที่สุด?

  1. Aไมเกรนที่ถูกกระตุ้นด้วยความเครียด
  2. Bอาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)
  3. Cเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียจากหัตถการ
  4. Dเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ข้อใดตรงกับแผลกดทับระดับ (stage) 4?

  1. Aผิวหนังยังปกติดี มีรอยแดงที่กดแล้วไม่จางหาย
  2. Bแผลตื้นลงไปถึงชั้นหนังแท้เท่านั้น
  3. Cตุ่มน้ำใสที่ส้นเท้าหรือกระดูกก้นกบ
  4. Dสูญเสียเนื้อเยื่อทุกชั้นจนเห็นกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ขณะถอดต่อสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ผู้ป่วยหายใจลำบากฉับพลัน เจ็บหน้าอก และความดันโลหิตต่ำ สงสัยฟองอากาศอุดตัน (air embolism) พยาบาลควรทำอะไรก่อน?

  1. Aหนีบสาย จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ศีรษะต่ำ; ให้ออกซิเจน
  2. Bจัดให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงเต็มที่และล้างสาย
  3. Cดึงสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางออกทันทีและปล่อยตำแหน่งนั้นเปิดทิ้งไว้
  4. Dให้ผู้ป่วยดื่มน้ำและเฝ้าดูหนึ่งชั่วโมง
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

เหตุใดจึงแนะนำให้ผู้ป่วยบ้วนปากหลังใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดสูด?

  1. Aเพื่อไม่ให้ยาถูกดูดซึมในปอด
  2. Bเพื่อป้องกันฟันผุจากน้ำตาลในยา
  3. Cเพื่อลดความเสี่ยงของเชื้อราในช่องปาก (oral thrush)
  4. Dเพื่อให้ยาออกฤทธิ์เร็วขึ้น
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ยาชนิดใดมักใช้รักษาอาการปวดจากเส้นประสาท?

  1. Aยาปฏิชีวนะ เช่น amoxicillin ให้เป็นคอร์สยาว
  2. Bยากันชักหรือยาต้านเศร้าบางชนิด เช่น gabapentin
  3. Cยาแก้แพ้ เช่น cetirizine
  4. Dยากลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊ม เช่น omeprazole
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ปัจจัยใดน่าจะทำให้ระดับลิเทียมของผู้ป่วยสูงขึ้นมากที่สุด?

  1. Aการรับประทานยาแต่ละครั้งพร้อมอาหารแทนที่จะก่อนอาหาร
  2. Bการรับประทานเกลือมากกว่าปกติหลายวัน
  3. Cภาวะขาดน้ำหรือการรับประทานโซเดียมลดลงอย่างกะทันหัน
  4. Dการดื่มน้ำมากกว่าปกติในอากาศร้อน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ชุดผลใดเป็นลักษณะทั่วไปของโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กมากที่สุด?

  1. Aฮีโมโกลบินสูงและฮีมาโทคริตสูง
  2. Bฮีโมโกลบินปกติร่วมกับเกล็ดเลือดสูงเท่านั้น
  3. Cฮีโมโกลบินต่ำ เม็ดเลือดแดงเล็ก (MCV ต่ำ) และเฟอร์ริตินต่ำ
  4. Dฮีโมโกลบินต่ำ เม็ดเลือดแดงใหญ่ (MCV สูง) และเฟอร์ริตินสูง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.64PaCO₂mmHg354523HCO₃⁻mmol/L222624ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.64, PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa) และ HCO₃⁻ 24 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.64PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 35% แสดง PaO₂ 77 mmHg (10.3 kPa) และ PaCO₂ 55 mmHg (7.3 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 35%PaO₂ 77 mmHg (10.3 kPa)PaCO₂ 55 mmHg (7.3 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)จังหวะไซนัสที่มี PVC

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
  2. 2จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  3. 3หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  4. 4จังหวะไซนัสที่มี PVC
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง AV block ดังนั้นห้องบนและห้องล่างเต้นด้วยอัตราที่ต่างกัน คลื่น QRS สม่ำเสมอ: จงหา อัตราของห้องล่าง เป็นครั้งต่อนาที (วิธี 1500 จำนวนเต็ม)

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องล่าง = bpm
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

ผู้ใหญ่ที่คงที่มีอาการปวดท้องและสัญญาณชีพปกติ เขาจะต้องตรวจเลือดและทำ CT scan ESI ระดับใดเหมาะสม?

  1. Aระดับ 3
  2. Bระดับ 1
  3. Cระดับ 4
  4. Dระดับ 5
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยถูกผูกยึดข้อมือ พยาบาลพบว่านิ้วมือข้างนั้นซีด เย็น และชา พยาบาลควรทำสิ่งใดก่อน?

  1. Aยกแขนบนหมอนและตรวจซ้ำในสองชั่วโมง
  2. Bบันทึกข้อมูลและให้ยาตามรอบต่อไป
  3. Cรัดอุปกรณ์ผูกยึดให้แน่นขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยขยับน้อยลง
  4. Dคลายอุปกรณ์ผูกยึดและประเมินการไหลเวียนเลือด

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · วาร์ฟารินต้องใช้เวลาหลายวันกว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

วาร์ฟารินลดการสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ขึ้นกับวิตามินเค แต่ปัจจัยที่มีอยู่ต้องใช้เวลาหลายวันกว่าจะหมดไป และในระยะแรกอาจทำให้แนวโน้มการแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้นชั่วคราว จึงให้เฮปารินหรือ LMWH ซ้อนกันอย่างน้อยห้าวัน และจนกว่า INR จะอยู่ในช่วงเป้าหมาย (โดยทั่วไป ≥2) อย่างน้อย 24 ชั่วโมง

คำตอบ

A · วาร์ฟารินต้องใช้เวลาหลายวันกว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · กลุ่มอาการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม (syndrome of inappropriate ADH secretion)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กอาจหลั่ง ADH ทำให้เก็บกักน้ำและเกิดโซเดียมต่ำจากการเจือจาง (dilutional hyponatraemia) (โซเดียมปกติประมาณ 135–145 mmol/L) ปัสสาวะเข้มข้นอย่างไม่เหมาะสม และผู้ป่วยไม่ได้ขาดน้ำ การจำกัดน้ำและรักษามะเร็งเป็นมาตรการหลัก แก้ไขโซเดียมอย่างช้า ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะเยื่อไมอีลินถูกทำลายจากแรงดันออสโมติก (osmotic demyelination)

คำตอบ

D · กลุ่มอาการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม (syndrome of inappropriate ADH secretion)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · คอบวมขยายใหญ่ขึ้นร่วมกับหายใจมีเสียงดัง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ก้อนเลือดที่คอหลังผ่าตัดหลอดเลือดคาโรติดอาจกดทางเดินหายใจได้อย่างรวดเร็ว ต้องขอความช่วยเหลือจากแพทย์อาวุโสทันที และอาจต้องเปิดแผลออก การตรวจระบบประสาทเพื่อหาโรคหลอดเลือดสมองใหม่และความเสียหายของเส้นประสาทสมองก็เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลตามปกติเช่นกัน

คำตอบ

B · คอบวมขยายใหญ่ขึ้นร่วมกับหายใจมีเสียงดัง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · อาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการปวดศีรษะตามท่าทางหลังการเจาะหลัง โดยไม่มีไข้หรือคอแข็ง เข้าได้กับ CSF รั่ว รักษาด้วยการพัก ให้สารน้ำ ยาแก้ปวด และคาเฟอีน และทำการฉีดเลือดตัวเองเข้าช่องนอกเยื่อดูรา (epidural blood patch) หากยังไม่ดีขึ้น หากมีไข้หรือคอแข็งจะบ่งชี้การติดเชื้อแทน

คำตอบ

B · อาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · สูญเสียเนื้อเยื่อทุกชั้นจนเห็นกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ระดับ 4 คือการสูญเสียเนื้อเยื่อทุกชั้นจนเห็นกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ และมักมีโพรงใต้ขอบแผลหรือโพรงเป็นอุโมงค์ ระดับ 3 ลึกถึงชั้นไขมันแต่ไม่เห็นกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ

คำตอบ

D · สูญเสียเนื้อเยื่อทุกชั้นจนเห็นกระดูก เอ็น หรือกล้ามเนื้อ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · หนีบสาย จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ศีรษะต่ำ; ให้ออกซิเจน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อากาศเข้าทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางที่เปิดอยู่ได้ การหนีบสายหยุดไม่ให้อากาศเข้าเพิ่ม ท่านอนตะแคงซ้ายศีรษะต่ำอาจช่วยให้อากาศในหัวใจห้องขวาอยู่ห่างจากทางออกสู่หลอดเลือดปอด ให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงและขอความช่วยเหลือฉุกเฉิน

คำตอบ

A · หนีบสาย จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ศีรษะต่ำ; ให้ออกซิเจน
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · เพื่อลดความเสี่ยงของเชื้อราในช่องปาก (oral thrush)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สเตียรอยด์ชนิดสูดที่ตกค้างในปากและลำคออาจทำให้เกิดเชื้อราแคนดิดาในช่องปากและเสียงแหบ การบ้วนปากและการใช้ spacer ช่วยลดปัญหานี้

คำตอบ

C · เพื่อลดความเสี่ยงของเชื้อราในช่องปาก (oral thrush)
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ยากันชักหรือยาต้านเศร้าบางชนิด เช่น gabapentin

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Neuropathic pain ตอบสนองต่อยาแก้ปวดมาตรฐานได้ไม่ดี จึงใช้ยาที่ปรับการส่งสัญญาณของเส้นประสาท เช่นกลุ่ม gabapentinoids และยาต้านเศร้าบางชนิด โดยค่อย ๆ เพิ่มขนาดยา

คำตอบ

B · ยากันชักหรือยาต้านเศร้าบางชนิด เช่น gabapentin
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · ภาวะขาดน้ำหรือการรับประทานโซเดียมลดลงอย่างกะทันหัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อร่างกายขาดโซเดียมหรือน้ำ ไตเก็บโซเดียมไว้มากขึ้นและเก็บลิเทียมไปด้วย ระดับจึงสูงขึ้น NSAIDs ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์ และยากลุ่ม ACE inhibitors ก็ทำให้ระดับลิเทียมสูงขึ้นได้

คำตอบ

C · ภาวะขาดน้ำหรือการรับประทานโซเดียมลดลงอย่างกะทันหัน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · ฮีโมโกลบินต่ำ เม็ดเลือดแดงเล็ก (MCV ต่ำ) และเฟอร์ริตินต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การขาดธาตุเหล็กทำให้เกิดโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงเล็ก (MCV ต่ำ) ร่วมกับธาตุเหล็กสำรองต่ำ (เฟอร์ริตินต่ำ) เม็ดเลือดแดงใหญ่บ่งชี้การขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลตตรวจสอบกับ: Ferritin Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2025); RBC indices · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

C · ฮีโมโกลบินต่ำ เม็ดเลือดแดงเล็ก (MCV ต่ำ) และเฟอร์ริตินต่ำ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ยังไม่ชดเชย

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.64: ภาวะด่างในเลือด (สูงกว่า 7.45)
PaCO₂ 23 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: ปกติ (22–26)

การชดเชย

ยังไม่ชดเชย

คำตอบ

ยังไม่ชดเชย
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 103.8 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.35·713 − 55/0.8 = 249.5 − 68.75 = 180.8 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 180.8 − 77 = 103.8 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 103.8 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 7 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 70 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: ไม่สม่ำเสมอ R–R ตั้งแต่ 0.78 ถึง 1.06 วินาที โดยยาวขึ้นและสั้นลงทีละน้อย
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.14 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.10 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

คำตอบ

หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องล่าง = 44 bpm

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

อัตราของห้องบน

P–P = 20 ช่องเล็ก = 0.80 วินาที → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 ครั้งต่อนาที

อัตราของห้องล่าง

R–R = 34 ช่องเล็ก = 1.36 วินาที → 1500 ÷ 34 = 44.12 ≈ 44 ครั้งต่อนาที

คำตอบ

อัตราของห้องล่าง = 44 bpm

คำตอบ

อัตราของห้องล่าง = 44 bpm

Block ระดับสามที่มีจังหวะทดแทนจากรอยต่อ AV ชนิดคลื่นแคบ (มักเป็น 40–60 ครั้งต่อนาที)

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · ระดับ 3

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การตรวจเลือด (หนึ่งทรัพยากร) บวก CT scan (ทรัพยากรที่สอง) เป็นสองทรัพยากร ซึ่งคือ ESI ระดับ 3 เมื่อสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ยอมรับได้

คำตอบ

A · ระดับ 3
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · คลายอุปกรณ์ผูกยึดและประเมินการไหลเวียนเลือด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

นิ้วที่ซีด เย็น และชาบ่งว่าอุปกรณ์ผูกยึดแน่นเกินไปและเลือดไหลลดลง พยาบาลคลายออกทันที ประเมินมือ และทบทวนว่ายังจำเป็นต้องผูกยึดอยู่หรือไม่

คำตอบ

D · คลายอุปกรณ์ผูกยึดและประเมินการไหลเวียนเลือด

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing