การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

Virchow's triad อธิบายปัจจัยสามอย่างที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ ปัจจัยใดของผู้ป่วยแสดงถึงการคั่งของเลือดดำ (venous stasis)?

  1. Aการไม่เคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดใหญ่
  2. Bการรับประทานยาเม็ดที่มีเอสโตรเจน
  3. Cความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
  4. Dหลอดเลือดดำเสียหายระหว่างการผ่าตัดสะโพก
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยโรคหืดต้องใช้ยาบรรเทาอาการทุกสามชั่วโมง และค่า peak flow ลดลงต่ำกว่าค่าดีที่สุดของตนเองมาก แผนปฏิบัติการสำหรับโรคหืด (action plan) ของผู้ป่วยน่าจะแนะนำอย่างไร?

  1. Aหยุดยาสูดพ่นชนิดควบคุมโรคสองสามวันเพื่อให้ปอดได้พัก
  2. Bออกกำลังกายเพิ่มเพื่อเปิดทางเดินหายใจ
  3. Cทำตามขั้นตอนเมื่อโรคหืดแย่ลงและขอรับการทบทวนภายในวันเดียวกัน
  4. Dรอสองสัปดาห์เพื่อดูว่าดีขึ้นเองโดยไม่ต้องเปลี่ยนอะไร
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดจึงไม่ควรหยุดยากันชักอย่างกะทันหัน?

  1. Aการหยุดยากะทันหันทำให้ตับและไตเสียหายถาวร
  2. Bการหยุดยากะทันหันอาจกระตุ้นให้เกิดอาการชัก รวมถึงภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus)
  3. Cการหยุดยากะทันหันทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างอันตราย
  4. Dยาสะสมในร่างกายและกลายเป็นพิษหลังหยุดยา
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

แคลเซียมที่ปรับค่าแล้วของผู้ป่วยเท่ากับ 1.7 mmol/L (ประมาณ 6.8 mg/dL) การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) แบบใดพบได้บ่อยที่สุด?

  1. AST ยกสูงในทุกลีด
  2. Bช่วง QT ยาวขึ้น
  3. Cคลื่น T สูงแหลม
  4. Dช่วง QT สั้นลง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

จำนวนนิวโทรฟิลเท่าใดบ่งชี้ภาวะนิวโทรฟิลต่ำ (neutropenia) รุนแรง?

  1. Aสูงกว่า 10 × 109/L
  2. Bต่ำกว่า 7.5 × 109/L
  3. Cสูงกว่า 2.0 × 109/L
  4. Dต่ำกว่า 0.5 × 109/L
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยที่มีแผลกดทับที่กระดูกก้นกบไหลลื่นลงมาตามเตียงเมื่อยกหัวเตียงสูง คำแนะนำใดลดแรงเฉือนได้ดีที่สุด?

  1. Aจัดให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงโดยไม่มีที่รองรับเท้า
  2. Bคงหัวเตียงไว้ที่ 30° หรือต่ำกว่าหากเป็นไปได้; ใช้ผ้าลื่นช่วยเลื่อนตัว (slide sheet)
  3. Cใช้ผ้าปูที่นอนแห้งและลากผู้ป่วยขึ้นเตียง
  4. Dยกหัวเตียงขึ้น 90° และดึงผู้ป่วยขึ้นเตียงโดยจับที่แขน
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which ECG change is typical of hypokalaemia?

  1. ATall, peaked T waves
  2. BST elevation in leads II, III and aVF
  3. CFlattened T waves and prominent U waves
  4. DA very short PR interval with a delta wave
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยคลื่นไส้อาเจียนมาสามวันและรับประทานฟูโรซีไมด์ ปัญหาอิเล็กโทรไลต์ใดมีแนวโน้มมากที่สุด?

  1. Aแคลเซียมสูง
  2. Bโซเดียมสูงเท่านั้น
  3. Cโพแทสเซียมต่ำ (hypokalaemia)
  4. Dโพแทสเซียมสูง
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้สูงอายุที่เป็นโรคไตเรื้อรังเริ่มรับประทานไตรเมโทพริม-ซัลฟาเมทอกซาโซลเพื่อรักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ควรติดตามอิเล็กโทรไลต์ใดอย่างใกล้ชิด?

  1. Aแคลเซียม เพราะยานี้จับแคลเซียมในลำไส้
  2. Bคลอไรด์ เพราะยานี้ทำให้สูญเสียคลอไรด์
  3. Cโซเดียม เพราะยานี้ทำให้คั่งโซเดียมมาก
  4. Dโพแทสเซียม เพราะไตรเมโทพริมอาจทำให้สูงขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยเบาหวานมีน้ำตาล 58 mg/dL (3.2 mmol/L) ได้รับคาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์เร็ว 15 g และ 15 นาทีต่อมาน้ำตาล 64 mg/dL (3.6 mmol/L) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พยาบาลควรทำอะไรต่อไป?

  1. Aรอจนถึงมื้ออาหารถัดไปจึงให้อะไร
  2. Bให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์เร็วอีก 15 g และตรวจซ้ำ
  3. Cให้อินซูลินออกฤทธิ์ยาวเพื่อให้คงที่
  4. Dให้ของว่างโปรตีนเพียงอย่างเดียวและตรวจซ้ำพรุ่งนี้
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 25 mmHg (3.3 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ ลดลง 5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ ต่ำกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 25 mmHg (3.3 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.25PaCO₂mmHg354575HCO₃⁻mmol/L222632เฉียบพลันเรื้อรังเฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ: pH 7.25, PaCO₂ 75 mmHg (10.0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L ใช้กฎ ‘HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 1 mmol/L ต่อ 10 mmHg (เฉียบพลัน) หรือ 3.5 mmol/L ต่อ 10 mmHg (เรื้อรัง)’ เพื่อจัดประเภท ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.25PaCO₂ 75 mmHg (10.0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
  1. 1เฉียบพลัน
  2. 2เรื้อรัง
  3. 3เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
  2. 2จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  3. 3หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)
  4. 4ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

ผู้ใหญ่ที่กำลังรับประทานอาหารในห้องรวมจู่ ๆ ก็กุมคอ พูด หายใจ หรือไอไม่ได้ พยาบาลควรทำอะไรก่อน?

  1. Aใช้นิ้วควานในปากโดยไม่เห็น
  2. Bเรียกขอความช่วยเหลือและตบหลังแล้วกดท้อง (abdominal thrusts)
  3. Cรอดูว่าผู้ป่วยจะไอออกมาเองได้หรือไม่
  4. Dให้ผู้ป่วยดื่มน้ำหนึ่งแก้วเพื่อกลืนอาหารลงไป
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient on peritoneal dialysis has cloudy fluid draining out and abdominal pain. What does this most likely mean?

  1. AConstipation that will settle with a laxative later today or tomorrow
  2. BPeritonitis, which needs prompt reporting and a fluid sample
  3. CToo much fluid left in the abdomen after the drain
  4. DA normal finding at the end of each exchange

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · การไม่เคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดใหญ่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Virchow's triad คือเลือดคั่งช้า (stasis) ผนังหลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ และเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป (hypercoagulability) การไม่เคลื่อนไหว การเดินทางไกล และหัวใจล้มเหลวทำให้เกิด stasis การผ่าตัดและการบาดเจ็บทำให้ผนังหลอดเลือดเสียหาย เอสโตรเจน มะเร็ง การตั้งครรภ์ และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางพันธุกรรม (inherited thrombophilias) เพิ่มการแข็งตัวของเลือด

คำตอบ

A · การไม่เคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดใหญ่
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ทำตามขั้นตอนเมื่อโรคหืดแย่ลงและขอรับการทบทวนภายในวันเดียวกัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผนปฏิบัติการสำหรับโรคหืดรายบุคคลกำหนดขั้นตอนตามอาการและ peak flow เมื่อเทียบกับค่าดีที่สุดของตนเอง การต้องใช้ยาบรรเทาอาการมากขึ้นและ peak flow ที่ลดลงหมายความว่าโรคหืดแย่ลง ให้เพิ่มการรักษาตามที่แผนระบุ (บางครั้งมีสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน) และขอรับการทบทวนโดยด่วน หากมีสัญญาณรุนแรงต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน

คำตอบ

C · ทำตามขั้นตอนเมื่อโรคหืดแย่ลงและขอรับการทบทวนภายในวันเดียวกัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · การหยุดยากะทันหันอาจกระตุ้นให้เกิดอาการชัก รวมถึงภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การหยุดยากันชักอย่างกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการชักเด้งกลับ (rebound seizures) ซึ่งอาจเกิดยาวนาน การเปลี่ยนแปลงยาทำอย่างค่อยเป็นค่อยไปภายใต้การดูแลของแพทย์ และควรหลีกเลี่ยงการลืมรับประทานยา

คำตอบ

B · การหยุดยากะทันหันอาจกระตุ้นให้เกิดอาการชัก รวมถึงภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · ช่วง QT ยาวขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำทำให้ช่วง QT ยาวขึ้น ซึ่งอาจนำไปสู่หัวใจเต้นผิดจังหวะที่อันตราย ช่วง QT สั้นพบในภาวะแคลเซียมในเลือดสูง และคลื่น T สูงแหลมพบได้บ่อยในภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง

คำตอบ

B · ช่วง QT ยาวขึ้น
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ต่ำกว่า 0.5 × 109/L

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

จำนวนนิวโทรฟิลต่ำกว่า 0.5 × 109/L (500/mm³) คือ neutropenia รุนแรง มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อที่อันตรายถึงชีวิต ไข้ในสถานการณ์นี้ถือเป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจาก neutropenia (neutropenic sepsis)

คำตอบ

D · ต่ำกว่า 0.5 × 109/L
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · คงหัวเตียงไว้ที่ 30° หรือต่ำกว่าหากเป็นไปได้; ใช้ผ้าลื่นช่วยเลื่อนตัว (slide sheet)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การยกหัวเตียงสูงทำให้ผู้ป่วยไหลลื่น เกิดแรงเฉือนที่กระดูกก้นกบ การลดระดับหัวเตียงเมื่อทำได้ทางคลินิก การพักเข่าหรือรองรับเท้า และการใช้ผ้าลื่นในการเคลื่อนย้ายช่วยลดแรงเฉือนและแรงเสียดสี

คำตอบ

B · คงหัวเตียงไว้ที่ 30° หรือต่ำกว่าหากเป็นไปได้; ใช้ผ้าลื่นช่วยเลื่อนตัว (slide sheet)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Flattened T waves and prominent U waves

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Low potassium causes flattened or inverted T waves, ST depression and U waves. It increases the risk of arrhythmias, especially in patients on digoxin.

คำตอบ

C · Flattened T waves and prominent U waves
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · โพแทสเซียมต่ำ (hypokalaemia)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การอาเจียนและยาขับปัสสาวะกลุ่มลูปทำให้สูญเสียโพแทสเซียมทั้งคู่ โพแทสเซียมต่ำทำให้อ่อนแรง ตะคริว และหัวใจเต้นผิดจังหวะ ต้องเฝ้าติดตามและทดแทน

คำตอบ

C · โพแทสเซียมต่ำ (hypokalaemia)
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · โพแทสเซียม เพราะไตรเมโทพริมอาจทำให้สูงขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไตรเมโทพริมปิดกั้นช่องโซเดียมในท่อรวม ลดการขับโพแทสเซียม คล้ายกับอะมิโลไรด์ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงมีโอกาสเกิดมากขึ้นในผู้สูงอายุ ผู้ที่เป็นโรคไต หรือเมื่อใช้ร่วมกับ ACE inhibitor, ARB หรือสไปโรโนแลคโทนตรวจสอบกับ: Trimethoprim-Sulfamethoxazole · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2026); Trimethoprim is a potassium-sparing diuretic like amiloride and causes hyperkalemia in high-risk patients (abstract) · PubMed (NLM) / Am J Ther (1997)

คำตอบ

D · โพแทสเซียม เพราะไตรเมโทพริมอาจทำให้สูงขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์เร็วอีก 15 g และตรวจซ้ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

"กฎ 15-15" ทำซ้ำจนกว่าน้ำตาลจะอย่างน้อย 70 mg/dL (3.9 mmol/L) แนวปฏิบัติของสหราชอาณาจักรใช้ 4.0 mmol/L และคาร์โบไฮเดรต 15–20 g จากนั้นให้ของว่างหรืออาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนและโปรตีนหากมื้อถัดไปยังอีกนาน เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ

คำตอบ

B · ให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์เร็วอีก 15 g และตรวจซ้ำ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 16.5 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|25 − 40| = 15 mmHg → 1.5 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 − 5·1.5 = 16.5 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 16.5 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

เฉียบพลัน: 24 + 1·3.5 = 27.5 mmol/L
เรื้อรัง: 24 + 3.5·3.5 = 36.25 mmol/L

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 32 mmol/L → เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

คำตอบ

เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.404 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 10.5 × 0.04 = 0.42 s
RR = 28 × 0.04 = 1.12 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.42/∛1.12 = 0.42/1.038 = 0.404 s

คำตอบ

QTc = 0.404 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (404 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: เร็วมาก คอมเพล็กซ์ห่างกันประมาณ 6 ช่องเล็ก (ประมาณ 250 ครั้งต่อนาที)
2. จังหวะ: เร็วและค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ความสูงและทิศทางของคอมเพล็กซ์เปลี่ยนเป็นรูปกระสวยซ้ำ ๆ
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: กว้างและมีรูปร่างหลากหลาย (polymorphic) คอมเพล็กซ์บิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง

การแปลผล

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

คำตอบ

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว นี่เป็นเพียงการฝึกจำแนกเท่านั้น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · เรียกขอความช่วยเหลือและตบหลังแล้วกดท้อง (abdominal thrusts)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ใหญ่ที่พูด หายใจ หรือไอไม่ได้มีทางเดินหายใจอุดกั้นรุนแรง แนวปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ เช่น ของสภาการช่วยฟื้นคืนชีพยุโรป (European Resuscitation Council) แนะนำให้ตบหลังได้ถึง 5 ครั้ง ตามด้วยกดท้องได้ถึง 5 ครั้ง ทำซ้ำจนสิ่งแปลกปลอมหลุด บางแนวปฏิบัติเริ่มด้วยการกดท้อง หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองให้เริ่ม CPR การใช้นิ้วควานโดยไม่เห็นอาจดันสิ่งแปลกปลอมลึกขึ้น

คำตอบ

B · เรียกขอความช่วยเหลือและตบหลังแล้วกดท้อง (abdominal thrusts)
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Peritonitis, which needs prompt reporting and a fluid sample

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Cloudy effluent with abdominal pain is a classic sign of peritonitis, a serious complication of peritoneal dialysis. The nurse reports it and sends a sample as prescribed so antibiotics can start.

คำตอบ

B · Peritonitis, which needs prompt reporting and a fluid sample

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing