การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

รูปแบบ ECG ใดเป็นลักษณะทั่วไปของเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน?

  1. AST ยกสูงรูปอานม้าทั่วหลายลีด ร่วมกับ PR ต่ำลง
  2. BST ยกสูงเฉพาะลีด II, III และ aVF ร่วมกับคลื่น Q
  3. Cเส้นฐานแบบฟันเลื่อยโดยอัตราการเต้นของห้องล่างสม่ำเสมอ
  4. Dคลื่น T สูงแหลมร่วมกับ QRS กว้าง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยที่เป็นทั้ง COPD และโรคหัวใจ หายใจลำบากมากขึ้น มีเสียงกรอบแกรบที่ฐานปอดทั้งสองข้าง JVP สูง ข้อเท้าบวม และ NT-proBNP สูงอย่างมาก ปัญหาใดน่าจะเป็นสาเหตุของอาการครั้งนี้มากที่สุด?

  1. Aปอดรั่วที่เกิดขึ้นเองชนิดปฐมภูมิ (primary spontaneous pneumothorax)
  2. Bอาการหืดกำเริบ
  3. Cหัวใจล้มเหลวที่ชดเชยไม่ได้ (decompensated heart failure)
  4. Dการหายใจเร็วเกินจากความวิตกกังวล
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยที่ใช้ไซโคลสปอรินหรือทาโครลิมัสถามเรื่องน้ำเกรปฟรุต คำแนะนำใดถูกต้อง?

  1. Aไม่มีผลต่อยาเหล่านี้
  2. Bดื่มพร้อมยาทุกครั้งเพื่อให้ดูดซึมดีขึ้น
  3. Cดื่มทุกวันเพื่อปกป้องไต
  4. Dหลีกเลี่ยง เพราะอาจทำให้ระดับยาสูงขึ้น
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่สงสัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบมี GCS 9 และรูม่านตาไม่เท่ากัน แพทย์วางแผนเจาะหลังทันที ข้อกังวลหลักคืออะไร?

  1. Aการเจาะหลังจะทำให้การติดเชื้อกระจายเข้าสู่กระแสเลือด
  2. Bความดันในกะโหลกศีรษะสูง หัตถการนี้จึงอาจทำให้เกิดสมองเคลื่อน (herniation)
  3. Cผู้ป่วยสับสนเกินกว่าจะนอนนิ่งได้ จึงไม่จำเป็นต้องทำ
  4. Dไม่มีข้อกังวล เพราะการเจาะหลังลดความดันได้อย่างปลอดภัย
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

หลังการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง การตรวจทางการพยาบาลใดสำคัญเป็นพิเศษ?

  1. Aอัตราการไหลของลมหายใจออกสูงสุดก่อนและหลังอาหารแต่ละมื้อ
  2. Bน้ำตาลในเลือดทุก 15 นาทีตลอดคืน
  3. Cปฏิกิริยาของรูม่านตาทุกห้านาทีตลอดทั้งวันถัดไป
  4. Dการกลับมาของความรู้สึกและการเคลื่อนไหวของขา และการถ่ายปัสสาวะ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยมีแผลกดทับระดับ (stage) 2 ที่กระดูกก้นกบ แผนใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aจัดให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงบนเก้าอี้เกือบทั้งวัน
  2. Bนวดรอบแผลทุกชั่วโมงเพื่อกระตุ้นเลือดไปเลี้ยงผิวหนัง
  3. Cเปิดแผลไว้ไม่ปิดและเป่าให้แห้งด้วยไดร์เป่าผม
  4. Dลดแรงกดบริเวณนั้น จัดการความชื้น สนับสนุนโภชนาการ และปิดแผลด้วยวัสดุปิดแผล
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Why is an urgent brain scan needed before thrombolysis for a suspected stroke?

  1. ATo measure the size of the ventricles
  2. BTo confirm the patient's age
  3. CTo rule out bleeding in the brain
  4. DTo check for brain tumours only
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันปวดท้องส่วนบนรุนแรงร้าวไปหลัง การพยาบาลใดสำคัญที่สุด?

  1. Aอาหารไขมันสูงมื้อใหญ่เพื่อกระตุ้นตับอ่อน
  2. Bการบรรเทาปวดอย่างเพียงพอ สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และการติดตามสมดุลของเหลวอย่างใกล้ชิด
  3. Cจำกัดของเหลวทั้งหมด
  4. Dนอนพักบนเตียงอย่างเคร่งครัดโดยไม่วัดสัญญาณชีพ
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้รับยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (erythropoiesis-stimulating agent) เช่น อีพอยตินอัลฟา (epoetin alfa) การประเมินใดสำคัญที่สุด?

  1. Aน้ำตาลกลูโคสและคีโตนในซีรั่ม
  2. Bอะไมเลสและไลเปสในซีรั่ม
  3. Cเอนไซม์ตับและบิลิรูบิน
  4. Dฮีโมโกลบินและความดันโลหิต
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ชายหนุ่มมีเข่าบวมหลังได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย aPTT ยาวนาน แต่ PT/INR และจำนวนเกล็ดเลือดปกติ ภาวะใดสอดคล้องที่สุด?

  1. ADisseminated intravascular coagulation
  2. Bฮีโมฟีเลีย A (การขาดแฟกเตอร์ VIII)
  3. Cการขาดวิตามินเคจากอาหารที่ไม่ดี
  4. DImmune thrombocytopenia (ITP)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.28PaCO₂mmHg354568HCO₃⁻mmol/L222631ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.28, PaCO₂ 68 mmHg (9.1 kPa) และ HCO₃⁻ 31 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.28PaCO₂ 68 mmHg (9.1 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.28PaCO₂mmHg354522HCO₃⁻mmol/L222610การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.28, PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.28PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง atrial flutter ที่มีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ จงหา อัตราของห้องล่าง เป็นครั้งต่อนาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องล่าง = bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

ผู้ป่วยรายนี้มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ แปลผลแถบ lead II คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  2. 2จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  3. 3จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)
  4. 4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient is in skeletal traction. Which finding needs the nurse to act?

  1. AThe patient’s body is in line with the traction
  2. BThe weights are hanging freely
  3. CThe ropes are in the pulleys
  4. DThe weights are resting on the floor
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient has peripheral arterial disease with a non-healing ulcer on the toe. Which advice about leg position is correct?

  1. ASit with the legs crossed to improve blood flow
  2. BKeep the legs level or slightly lowered, not raised
  3. CWrap the legs tightly with compression bandages
  4. DKeep the legs raised above the heart as much as possible

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ST ยกสูงรูปอานม้าทั่วหลายลีด ร่วมกับ PR ต่ำลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบมักทำให้ ST ยกสูงแบบเว้าขึ้นในหลายลีดและช่วง PR ต่ำลง เพราะการอักเสบไม่ได้จำกัดอยู่ที่เขตของหลอดเลือดหัวใจเส้นเดียว ST ยกสูงเฉพาะที่ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงแบบสะท้อน (reciprocal) บ่งชี้ถึง STEMI เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบมักรักษาด้วย NSAIDs และ colchicine

คำตอบ

A · ST ยกสูงรูปอานม้าทั่วหลายลีด ร่วมกับ PR ต่ำลง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · หัวใจล้มเหลวที่ชดเชยไม่ได้ (decompensated heart failure)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เสียงกรอบแกรบที่ฐานปอด JVP สูง อาการบวมน้ำ และ natriuretic peptide ที่สูง ชี้ไปที่หัวใจล้มเหลวมากกว่า COPD กำเริบเพียงอย่างเดียว การแยกสองภาวะนี้สำคัญเพราะการรักษา (ยาขับปัสสาวะและยารักษาหัวใจล้มเหลว เทียบกับยาขยายหลอดลมและสเตียรอยด์) ต่างกัน ทั้งสองภาวะอาจเกิดร่วมกันได้

คำตอบ

C · หัวใจล้มเหลวที่ชดเชยไม่ได้ (decompensated heart failure)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · หลีกเลี่ยง เพราะอาจทำให้ระดับยาสูงขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เกรปฟรุตยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4 และอาจทำให้ระดับไซโคลสปอรินและทาโครลิมัสสูงขึ้นจนเกิดพิษ แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยง และตรวจสอบก่อนเริ่มยาใหม่หรืออาหารเสริมใด ๆ

คำตอบ

D · หลีกเลี่ยง เพราะอาจทำให้ระดับยาสูงขึ้น
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง หัตถการนี้จึงอาจทำให้เกิดสมองเคลื่อน (herniation)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ระดับความรู้สึกตัวที่ลดลงและรูม่านตาไม่เท่ากันบ่งชี้ ICP สูง การเจาะหลังในสถานการณ์นี้อาจทำให้สมองเคลื่อน จึงต้องถ่ายภาพก่อน และต้องไม่ชะลอการให้ยาปฏิชีวนะ พยาบาลควรยกข้อกังวลนี้ขึ้นมา

คำตอบ

B · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง หัตถการนี้จึงอาจทำให้เกิดสมองเคลื่อน (herniation)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · การกลับมาของความรู้สึกและการเคลื่อนไหวของขา และการถ่ายปัสสาวะ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

พยาบาลติดตามระดับของการปิดกั้นประสาท การฟื้นตัวของการเคลื่อนไหวและความรู้สึกของขา BP และการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ ปัสสาวะค้างพบบ่อย และการเคลื่อนไหวตั้งแต่เนิ่น ๆ จะปลอดภัยเมื่อการทำงานของระบบการเคลื่อนไหวกลับมาแล้วเท่านั้น

คำตอบ

D · การกลับมาของความรู้สึกและการเคลื่อนไหวของขา และการถ่ายปัสสาวะ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ลดแรงกดบริเวณนั้น จัดการความชื้น สนับสนุนโภชนาการ และปิดแผลด้วยวัสดุปิดแผล

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การลดแรงกดที่กระดูกก้นกบ รักษาผิวให้สะอาดและแห้ง ให้โปรตีนและพลังงานอย่างเพียงพอ และเลือกวัสดุปิดแผลที่รักษาสภาพแวดล้อมชื้นเพื่อการหาย ล้วนช่วยให้แผลหาย การนั่งเป็นเวลานานเพิ่มแรงกดที่กระดูกก้นกบ

คำตอบ

D · ลดแรงกดบริเวณนั้น จัดการความชื้น สนับสนุนโภชนาการ และปิดแผลด้วยวัสดุปิดแผล
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · To rule out bleeding in the brain

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A CT scan distinguishes haemorrhagic from ischaemic stroke. Clot-busting drugs are only given when bleeding has been excluded and other criteria are met.

คำตอบ

C · To rule out bleeding in the brain
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · การบรรเทาปวดอย่างเพียงพอ สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และการติดตามสมดุลของเหลวอย่างใกล้ชิด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันอาจทำให้สูญเสียของเหลวมากและอวัยวะล้มเหลว การดูแลมุ่งที่การให้สารน้ำทดแทน การบรรเทาปวด การติดตามปริมาณปัสสาวะ ระดับน้ำตาล และการให้โภชนาการเร็วเมื่อเป็นไปได้

คำตอบ

B · การบรรเทาปวดอย่างเพียงพอ สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และการติดตามสมดุลของเหลวอย่างใกล้ชิด
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ฮีโมโกลบินและความดันโลหิต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อีพอยตินกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง จึงติดตามฮีโมโกลบิน เพราะการทำให้สูงเกินไปเพิ่มความเสี่ยงของความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง และลิ่มเลือดอุดตัน ติดตามความดันโลหิต และตรวจธาตุเหล็กสำรอง เพราะต้องใช้ธาตุเหล็กเพื่อให้ตอบสนองดีตรวจสอบกับ: Erythropoietin Stimulating Agents · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

คำตอบ

D · ฮีโมโกลบินและความดันโลหิต
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ฮีโมฟีเลีย A (การขาดแฟกเตอร์ VIII)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ฮีโมฟีเลีย A คือการขาดแฟกเตอร์ VIII ที่ถ่ายทอดทางโครโมโซม X ซึ่งอยู่ในวิถีภายใน จึงมีเฉพาะ aPTT ที่ยาวนาน เลือดออกเข้าข้อและกล้ามเนื้อเป็นลักษณะทั่วไป การขาดวิตามินเคและ DIC ทำให้ PT ยาวนานด้วย และ ITP ทำให้เกล็ดเลือดต่ำตรวจสอบกับ: Hemophilia A · MedlinePlus (NIH) (2026); Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH)

คำตอบ

B · ฮีโมฟีเลีย A (การขาดแฟกเตอร์ VIII)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยบางส่วน

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.28: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 68 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ชดเชยบางส่วน

คำตอบ

ชดเชยบางส่วน
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 22 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม

คำตอบ

การชดเชยที่เหมาะสม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องล่าง = 75 bpm

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

คลื่น flutter

F–F = 5 ช่องเล็ก = 0.20 วินาที → 1500 ÷ 5 = 300 ครั้งต่อนาที

คลื่น QRS

R–R = 20 ช่องเล็ก = 0.80 วินาที → 1500 ÷ 20 = 75 ครั้งต่อนาที
อัตราส่วนการนำสัญญาณ = 300 ÷ 75 = 4:1

คำตอบ

อัตราของห้องล่าง = 75 bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ: สัญญาณจากเครื่องกระตุ้นหัวใจปรากฏเป็นสไปก์กระตุ้นแนวตั้งแคบ หลังสไปก์ห้องล่าง QRS จะกว้าง (0.12 s ขึ้นไป) เพราะสัญญาณกระจายจากสายนำผ่านกล้ามเนื้อแทนระบบนำไฟฟ้า การกระตุ้นห้องล่างขวามักมีคอมเพล็กซ์ส่วนใหญ่เป็นลบใน lead II สไปก์ก่อนคลื่น P แต่ละอันหมายถึงการกระตุ้นห้องบน และเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV) แสดงสไปก์ห้องบนและคลื่น P จากนั้นหลังช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้ จึงมีสไปก์ห้องล่างและ QRS กว้าง Capture หมายถึงสไปก์ทุกอันตามด้วยการเกิด depolarisation Failure to capture คือสไปก์ที่ไม่มีคลื่น P หรือ QRS ตามหลัง ส่วน failure to sense (สไปก์ที่ไม่สนใจจังหวะของผู้ป่วยเอง) และ failure to pace (ไม่มีสไปก์เมื่อถึงเวลา) เป็นความผิดปกติแบบคลาสสิกอีกสองอย่าง

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 22 ช่องเล็ก 1500 ÷ 22 ≈ 68 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.88 วินาที
3. คลื่น P: คลื่น P แต่ละอันตามหลังสไปก์กระตุ้นของมันเอง (กระตุ้นห้องบน)
4. ช่วง AV: สไปก์ที่สองมาหลังสไปก์แรก 0.18 s (ช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้)
5. QRS: 0.16 s กว้าง ตามหลังสไปก์ที่สองทันที (กระตุ้นห้องล่าง)

การแปลผล

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

คำตอบ

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

QRS ที่เกิดจากการกระตุ้นนั้นกว้างโดยธรรมชาติ อย่าเรียกว่า bundle branch block หรือจังหวะห้องล่าง

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · The weights are resting on the floor

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Traction weights must hang freely to keep a constant pull. Weights resting on the floor stop the traction working; they are never removed without a prescription.

คำตอบ

D · The weights are resting on the floor
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Keep the legs level or slightly lowered, not raised

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In arterial disease, gravity helps blood reach the feet, so legs are not elevated. Elevation and compression suit venous disease, and crossing the legs reduces flow further.

คำตอบ

B · Keep the legs level or slightly lowered, not raised

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing