การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยควรหายใจเข้าอย่างไรเมื่อใช้ยาสูดพ่นชนิดกระป๋องวัดขนาดยาแบบอัดความดัน (pressurised metered-dose inhaler) โดยไม่ใช้อุปกรณ์ช่วยพ่นยา (spacer)?

  1. Aหายใจตามปกติ ขณะหายใจออกผ่านปากหลอด
  2. Bหายใจเข้าสั้น ๆ ทางจมูกขณะกดกระป๋อง
  3. Cช้า ๆ และลึก ๆ ขณะกดกระป๋อง แล้วกลั้นหายใจ
  4. Dแรงและเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ แล้วค่อยกดกระป๋องทีหลัง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วย COPD กำเริบใช้ NIV มาสองชั่วโมงแล้ว ตอนนี้ง่วงซึมมากขึ้นและ pH ลดลงอีกแม้หน้ากากแนบสนิทดี พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aคง NIV ไว้โดยไม่เปลี่ยนแปลงและตรวจก๊าซในเลือดซ้ำในเช้าวันพรุ่งนี้
  2. Bส่งต่อเร่งด่วนเพื่อพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหรือกำหนดขอบเขตการรักษา (ceiling of care)
  3. Cให้ยาระงับประสาทเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยทนหน้ากากได้
  4. Dถอดหน้ากากและให้ยาขยายหลอดลมชนิดพ่นฝอยละอองอย่างเดียวนับจากนี้
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเกิดโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด ยาระยะยาวประเภทใดลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำได้มากที่สุด?

  1. Aยาขับปัสสาวะกลุ่มลูป (loop diuretic)
  2. Bยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน
  3. Cยากลุ่มยับยั้งโปรตอนปั๊ม (proton pump inhibitor)
  4. Dยาพ่นกลุ่มเบตาอะโกนิสต์ (beta-agonist)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

นักศึกษามีไข้ ปวดศีรษะรุนแรง ผื่นที่ลามและไม่จางหายเมื่อกด และความดันโลหิต 85/50 mmHg มีแผนจะเจาะหลัง สิ่งที่ต้องทำเป็นลำดับแรกคืออะไร?

  1. Aรอจนเจาะหลังเสร็จก่อนจึงให้ยาปฏิชีวนะ
  2. Bให้พาราเซตามอล (paracetamol หรือ acetaminophen) และตรวจสัญญาณชีพซ้ำในอีกหนึ่งชั่วโมง
  3. Cให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำทันทีและเริ่มการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)
  4. Dจัดให้ทำ CT ศีรษะก่อนการรักษาใด ๆ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ผู้ป่วยที่ใช้วาร์ฟารินมีนัดผ่าตัดแบบนัดหมายที่มีความเสี่ยงเลือดออกสูง การปฏิบัติตามปกติคืออะไร?

  1. Aรับประทานยาขนาดปกติในเช้าวันผ่าตัด
  2. Bเปลี่ยนไปใช้แอสไพรินในเช้าวันผ่าตัด
  3. Cหยุดยาประมาณ 5 วันก่อนและตรวจ INR
  4. Dเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่าเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์เพื่อให้เลือดพร้อมสำหรับผ่าตัด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ระหว่างการให้สารน้ำช่วยชีวิตผู้ป่วยแผลไหม้ ผู้ใหญ่น้ำหนัก 70 kg มีปัสสาวะออก 120 mL/ชม. มาเป็นเวลา 3 ชั่วโมง และใบหน้าและแขนขาบวมน้ำมาก พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aหยุดสารน้ำทางหลอดเลือดดำทั้งหมดและถอดสายสวนปัสสาวะ
  2. Bให้ยาขับปัสสาวะโดยไม่ปรึกษา
  3. Cหารือกับทีมเรื่องการลดอัตราการให้สารน้ำ
  4. Dเพิ่มอัตราการให้สารน้ำเพื่อให้ปัสสาวะออกมากต่อไป
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

After a total hip replacement through a posterior approach, which movement should the patient usually avoid in the early weeks?

  1. ALying on their back
  2. BWalking short distances with a frame and a physiotherapist
  3. CBending the hip beyond 90 degrees or crossing the legs
  4. DDoing gentle ankle exercises
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

Four call bells ring at the same time. Which patient should the nurse see first?

  1. AA patient asking for pain relief for chronic back pain that they rate as 3/10
  2. BA patient who has just become breathless after starting an IV antibiotic
  3. CA patient who needs help to go to the toilet and has rung twice
  4. DA patient asking what time they will be discharged
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

การตั้งครรภ์ปกติมักมีผลต่อครีเอตินินในซีรั่มอย่างไร?

  1. Aลดลง เพราะ GFR เพิ่มขึ้น
  2. Bเพิ่มขึ้นทุกสัปดาห์
  3. Cเพิ่มขึ้น เพราะ GFR ลดลง
  4. Dคงเดิมทุกประการ
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

เก็บเลือดเพาะเชื้อสองชุดจากต่างตำแหน่ง มีเพียงหนึ่งขวดในหนึ่งชุดที่ขึ้นเชื้อ coagulase-negative staphylococci และผู้ป่วยไม่มีสายสวนหรืออุปกรณ์ฝังในร่างกาย การแปลผลใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?

  1. Aการติดเชื้อจากเชื้อดื้อยา เช่น MRSA
  2. Bหลักฐานว่าผู้ป่วยมีเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ
  3. Cการติดเชื้อในกระแสเลือดที่แน่นอนซึ่งต้องได้รับการรักษา
  4. Dน่าจะเป็นการปนเปื้อนตัวอย่างจากผิวหนัง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.47PaCO₂mmHg354527HCO₃⁻mmol/L222619ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.47, PaCO₂ 27 mmHg (3.6 kPa) และ HCO₃⁻ 19 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.47PaCO₂ 27 mmHg (3.6 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 30% แสดง PaO₂ 90 mmHg (12.0 kPa) และ PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 30%PaO₂ 90 mmHg (12.0 kPa)PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  2. 2หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  3. 3AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  4. 4จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง AV block ดังนั้นห้องบนและห้องล่างเต้นด้วยอัตราที่ต่างกัน วัดช่วง P–P แล้วหา อัตราของห้องบน เป็นครั้งต่อนาที (วิธี 1500 จำนวนเต็ม)

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องบน = bpm
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient has a serum potassium of 2.9 mEq/L. Which finding should the nurse expect?

  1. AFlushed, warm skin and a slow heart rate
  2. BMuscle weakness and U waves on the ECG
  3. CTall, peaked T waves and muscle twitching
  4. DA rise in urine output and thirst only
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient with known abdominal aortic aneurysm suddenly has severe back pain, a pulsing mass in the abdomen and a falling blood pressure. What should the nurse do?

  1. AEncourage the patient to walk to ease the back pain
  2. BGive an oral analgesic and reassess the patient in about one hour
  3. CPalpate the mass firmly to check its size and spread
  4. DCall for emergency help at once and prepare for urgent surgery

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ช้า ๆ และลึก ๆ ขณะกดกระป๋อง แล้วกลั้นหายใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

กับยาสูดพ่นชนิดกระป๋องวัดขนาดยา ผู้ป่วยหายใจออก แล้วเริ่มหายใจเข้าช้า ๆ ลึก ๆ กดกระป๋องตอนเริ่มหายใจเข้า แล้วกลั้นหายใจประมาณ 10 วินาที การประสานงานทำได้ยาก จึงมักใช้ spacer

คำตอบ

C · ช้า ๆ และลึก ๆ ขณะกดกระป๋อง แล้วกลั้นหายใจ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ส่งต่อเร่งด่วนเพื่อพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหรือกำหนดขอบเขตการรักษา (ceiling of care)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะเลือดเป็นกรดที่แย่ลงและระดับความรู้สึกตัวที่ลดลงขณะใช้ NIV หมายความว่าการรักษาล้มเหลว ต้องให้แพทย์อาวุโสทบทวนเพื่อตัดสินใจใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือหากตกลงกันไว้ล่วงหน้า ให้กำหนดขอบเขตการรักษา ควรบันทึกแผนสำหรับกรณี NIV ล้มเหลวไว้ตั้งแต่เริ่มใช้ NIV ยาระงับประสาทจะกดการหายใจให้แย่ลงอีก

คำตอบ

B · ส่งต่อเร่งด่วนเพื่อพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหรือกำหนดขอบเขตการรักษา (ceiling of care)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน AF สาเหตุหลักของโรคหลอดเลือดสมองคือลิ่มเลือดจากห้องบนซ้าย ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน เช่น DOAC หรือวาร์ฟาริน (warfarin) ป้องกันได้ดีกว่ายาต้านเกล็ดเลือดมาก วันที่เริ่มยาหลังโรคหลอดเลือดสมองขึ้นกับขนาดของรอยโรคและความเสี่ยงต่อการเลือดออก

คำตอบ

B · ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำทันทีและเริ่มการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อเมนิงโกคอคคัสอาจทำให้เสียชีวิตได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง ต้องไม่ชะลอการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรอเจาะหลังหรือสแกน เริ่มให้สารน้ำและการดูแลภาวะ sepsis อื่น ๆ และการเจาะหลังมักไม่ปลอดภัยในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อก

คำตอบ

C · ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำทันทีและเริ่มการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · หยุดยาประมาณ 5 วันก่อนและตรวจ INR

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โดยปกติหยุดวาร์ฟารินประมาณ 5 วันก่อนการผ่าตัดดังกล่าว และตรวจ INR ก่อนหน้านั้น ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดสูงอาจได้รับการรักษาคั่นด้วยเฮปาริน (bridging therapy) ตามที่ทีมวางแผนไว้

คำตอบ

C · หยุดยาประมาณ 5 วันก่อนและตรวจ INR
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · หารือกับทีมเรื่องการลดอัตราการให้สารน้ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปัสสาวะออกประมาณ 1.7 mL/kg/ชม. บ่งชี้การให้สารน้ำมากเกินไป สารน้ำที่เกิน ("fluid creep") ทำให้บวมน้ำมากขึ้นและอาจทำให้ปอดบวมน้ำและกลุ่มอาการช่องกล้ามเนื้อบีบรัด จึงทบทวนและลดอัตราตามแนวทางปฏิบัติสำหรับแผลไหม้

คำตอบ

C · หารือกับทีมเรื่องการลดอัตราการให้สารน้ำ
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Bending the hip beyond 90 degrees or crossing the legs

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Hip flexion past 90°, crossing the legs and turning the leg inwards can dislocate the hip after a posterior approach. Raised seats and toilet seats help, although specific precautions vary between units.

คำตอบ

C · Bending the hip beyond 90 degrees or crossing the legs
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · A patient who has just become breathless after starting an IV antibiotic

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Breathlessness soon after a new IV antibiotic suggests possible anaphylaxis, an airway and breathing emergency. The infusion should be stopped and the patient assessed immediately.

คำตอบ

B · A patient who has just become breathless after starting an IV antibiotic
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ลดลง เพราะ GFR เพิ่มขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในระหว่างตั้งครรภ์ เลือดไปเลี้ยงไตและ GFR เพิ่มขึ้นประมาณ 50% ครีเอตินินจึงต่ำกว่าค่าของผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ครีเอตินินที่ดู "ปกติ" สำหรับผู้ใหญ่ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์อาจบ่งชี้การทำงานของไตลดลงในระหว่างตั้งครรภ์

คำตอบ

A · ลดลง เพราะ GFR เพิ่มขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · น่าจะเป็นการปนเปื้อนตัวอย่างจากผิวหนัง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Coagulase-negative staphylococci เป็นจุลชีพประจำถิ่นบนผิวหนังที่พบบ่อย การขึ้นเชื้อเพียงหนึ่งขวดจากหลายขวดโดยไม่มีสายสวนหรืออุปกรณ์ฝังในร่างกาย มักสะท้อนการปนเปื้อนระหว่างการเก็บตัวอย่าง การฆ่าเชื้อผิวหนังที่ดีช่วยลดการปนเปื้อน ซึ่งอาจนำไปสู่การให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นตรวจสอบกับ: Blood culture · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

D · น่าจะเป็นการปนเปื้อนตัวอย่างจากผิวหนัง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยบางส่วน

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.47: ภาวะด่างในเลือด (สูงกว่า 7.45)
PaCO₂ 27 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: ต่ำ (22–26)

การชดเชย

ชดเชยบางส่วน

คำตอบ

ชดเชยบางส่วน
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 58.9 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.3·713 − 52/0.8 = 213.9 − 65 = 148.9 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 148.9 − 90 = 58.9 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 58.9 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 25 ช่องเล็ก 1500 ÷ 25 ≈ 60 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.00 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.32 วินาที คงที่ ยาวกว่า 0.20 วินาที
5. QRS: 0.06 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องบน = 79 bpm

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

อัตราของห้องบน

P–P = 19 ช่องเล็ก = 0.76 วินาที → 1500 ÷ 19 = 78.95 ≈ 79 ครั้งต่อนาที

อัตราของห้องล่าง

R–R = 38 ช่องเล็ก = 1.52 วินาที → 1500 ÷ 38 = 39.47 ≈ 39 ครั้งต่อนาที

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 79 bpm

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 79 bpm

2:1 AV block: คลื่น P ทุกคลื่นที่สองไม่ถูกนำไป ดังนั้นอัตราของห้องบนเป็นสองเท่าของอัตราของห้องล่าง

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Muscle weakness and U waves on the ECG

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Hypokalemia causes muscle weakness, cramps and arrhythmias, with flattened T waves and U waves on the ECG. Peaked T waves are a sign of hyperkalemia.

คำตอบ

B · Muscle weakness and U waves on the ECG
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Call for emergency help at once and prepare for urgent surgery

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Sudden severe back or abdominal pain with hypotension in a patient with an aneurysm suggests rupture, which is fatal without urgent surgery. The mass should not be palpated firmly.

คำตอบ

D · Call for emergency help at once and prepare for urgent surgery

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing