การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองที่กลืนอ่อนแรง มาตรการใดลดความเสี่ยงของปอดอักเสบจากการสำลักได้มากที่สุด?

  1. Aให้ของเหลวใสอย่างรวดเร็วผ่านหลอดดูดระหว่างมื้ออาหาร
  2. Bให้อาหารขณะที่ผู้ป่วยง่วงซึม
  3. Cนอนราบ 30 นาทีหลังรับประทานอาหารเพื่อช่วยการย่อย
  4. Dการประเมินการกลืนและการนั่งตัวตรงขณะรับประทานอาหาร
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

หลังใส่ท่อช่วยหายใจ ได้ยินเสียงหายใจทางด้านขวาของทรวงอกแต่ไม่ได้ยินทางด้านซ้าย สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Acuff ของท่อแตกระหว่างการใส่
  2. Bท่อเข้าไปในหลอดลมใหญ่ข้างขวา
  3. Cท่อเข้าไปในหลอดอาหาร
  4. Dปอดซ้ายมีของเหลวเต็มทั้งหมด
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมยากและโพแทสเซียมต่ำต่อเนื่องโดยไม่ได้ใช้ยาขับปัสสาวะ ควรนึกถึงภาวะใด?

  1. Aภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องปฐมภูมิ (Addison's)
  2. Bเบาหวานจืดชนิด cranial
  3. Cภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิ (Conn's)
  4. Dไทรอยด์ทำงานน้อยปฐมภูมิ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องปั๊มอินซูลินเข้ารับการรักษาด้วยอาการคลื่นไส้ กลูโคส 19 mmol/L (342 mg/dL) และคีโตนในเลือด 3.1 mmol/L ลำดับแรกคืออะไร?

  1. Aสงสัยว่าการส่งอินซูลินล้มเหลวและให้อินซูลินทางเส้นทางอื่น
  2. Bเพิ่มอัตราของเครื่องปั๊มและตรวจคีโตนซ้ำใน 12 ชั่วโมง
  3. Cถอดเครื่องปั๊มออกและไม่ให้อินซูลินจนกว่าคีโตนจะหมด
  4. Dให้ยาแก้คลื่นไส้อย่างเดียว เพราะอาการคลื่นไส้ทำให้กลูโคสสูง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงบันทึกสมดุลของเหลวอย่างถูกต้องหลังการผ่าตัดใหญ่?

  1. Aเพื่อตัดสินว่ามื้อถัดไปของผู้ป่วยจะเป็นอะไร
  2. Bเพื่อบันทึกเวลาที่ผู้เยี่ยมมาและกลับ
  3. Cเพื่อตรวจว่าผู้ป่วยเดินไปไกลแค่ไหนและลุกจากเตียงบ่อยเพียงใด
  4. Dเพื่อตรวจพบภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำเกิน หรือปัญหาไตตั้งแต่เนิ่น ๆ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ใหญ่ที่มีความสามารถในการตัดสินใจซึ่งเป็นพยานพระยะโฮวาปฏิเสธการถ่ายเลือดก่อนการผ่าตัดใหญ่ พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aเคารพการตัดสินใจ บันทึกไว้ และแจ้งทีม
  2. Bยกเลิกการผ่าตัดโดยไม่หารือ
  3. Cขอให้ครอบครัวเปลี่ยนการตัดสินใจ
  4. Dวางแผนถ่ายเลือดอย่างลับ ๆ ระหว่างผ่าตัดหากจำเป็น
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which is the correct technique for using a metered-dose inhaler without a spacer?

  1. APress the canister twice quickly, then breathe in fast and breathe straight out again
  2. BBreathe in quickly through the nose while pressing the canister
  3. CBreathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
  4. DPress the canister and wait one minute before breathing in
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with an epidural catheter develops new back pain and increasing leg weakness when the block should be wearing off. What should be suspected?

  1. AAn epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord
  2. BThe normal expected effect of the local anaesthetic
  3. CMuscle strain from lying in the same position in bed for many hours
  4. DMild hypokalaemia
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคปอดต้องเก็บเสมหะเพื่อตรวจ acid-fast bacilli คำแนะนำใดถูกต้อง?

  1. Aเก็บน้ำมูกที่สั่งใส่กระดาษทิชชูหลายตัวอย่าง
  2. Bเก็บน้ำลายจากปากหนึ่งตัวอย่างเมื่อใดก็ได้ของวัน
  3. Cเก็บหนึ่งตัวอย่างหลังแปรงฟันด้วยน้ำยาบ้วนปากเพื่อให้สะอาด
  4. Dเก็บตัวอย่างจากการไอลึก ๆ หลายตัวอย่าง มักเก็บในตอนเช้าตรู่
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับดิจอกซินมีระดับยา 1.2 ng/mL โพแทสเซียม 2.8 mEq/L และมีหัวใจห้องล่างเต้นนอกจังหวะบ่อยเกิดใหม่ การแปลผลที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aอาจเกิดความเป็นพิษ เพราะโพแทสเซียมต่ำเพิ่มฤทธิ์ของดิจอกซิน
  2. Bผู้ป่วยต้องได้ดิจอกซินขนาดสูงขึ้นเพื่อควบคุมจังหวะ
  3. Cโพแทสเซียมไม่มีผลต่อจังหวะการเต้นของหัวใจ
  4. Dดิจอกซินเป็นสาเหตุไม่ได้ เพราะระดับอยู่ในช่วงปกติ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 6 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 40% แสดง PaO₂ 93 mmHg (12.4 kPa) และ PaCO₂ 48 mmHg (6.4 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 40%PaO₂ 93 mmHg (12.4 kPa)PaCO₂ 48 mmHg (6.4 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง atrial flutter วัดช่วงของคลื่น flutter แล้วหา อัตราของห้องบน เป็นครั้งต่อนาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องบน = bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่างจังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

ผู้ป่วยรายนี้มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ แปลผลแถบ lead II คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง
  2. 2จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)
  3. 3จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  4. 4จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which two patients can most safely share a room?

  1. AA patient with chickenpox and a patient on chemotherapy
  2. BTwo patients who both have C. difficile infection
  3. CA patient with MRSA in a wound and a patient after surgery
  4. DA patient with influenza and a patient with COPD
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

The charge nurse overhears four instructions from an RN to a nursing assistant. Which one needs to be corrected?

  1. A“Help him wash and change, and tell me at once if you see any red or broken skin.”
  2. B“Walk him to the bathroom and back, and stay with him the whole time.”
  3. C“Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”
  4. D“Check his glucose before lunch and tell me the number straight away.”

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · การประเมินการกลืนและการนั่งตัวตรงขณะรับประทานอาหาร

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วยที่กลืนลำบาก (dysphagia) ต้องได้รับการประเมินการกลืนอย่างเป็นทางการ ได้รับอาหารและของเหลวที่มีเนื้อสัมผัสปลอดภัยสำหรับตน นั่งตัวตรงระหว่างและหลังรับประทานอาหาร และได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด อนามัยช่องปากที่ดียังช่วยลดปริมาณแบคทีเรียที่อาจถูกสำลักเข้าไป

คำตอบ

D · การประเมินการกลืนและการนั่งตัวตรงขณะรับประทานอาหาร
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ท่อเข้าไปในหลอดลมใหญ่ข้างขวา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หลอดลมใหญ่ข้างขวาอยู่ในแนวเดียวกับหลอดลมคอมากกว่า ท่อที่ใส่ลึกเกินไปจึงมักเข้าไปที่ข้างนี้ และมีเพียงปอดขวาที่ได้รับการช่วยหายใจ ทีมแพทย์จะดึงท่อออกเล็กน้อยและตรวจสอบตำแหน่งอีกครั้ง การใส่ท่อเข้าหลอดอาหารจะไม่มีเสียงหายใจและได้ยินเสียงอึกอักในกระเพาะอาหาร

คำตอบ

B · ท่อเข้าไปในหลอดลมใหญ่ข้างขวา
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิ (Conn's)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อัลโดสเตอโรนที่มากเกินไปทำให้เก็บโซเดียมและน้ำ (ความดันโลหิตสูง) และสูญเสียโพแทสเซียม (โพแทสเซียมต่ำ) ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิเป็นสาเหตุทุติยภูมิที่พบบ่อยของความดันโลหิตสูง และคัดกรองด้วยอัตราส่วนอัลโดสเตอโรนต่อเรนิน โรคแอดดิสันทำให้เกิดรูปแบบตรงข้าม

คำตอบ

C · ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิ (Conn's)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · สงสัยว่าการส่งอินซูลินล้มเหลวและให้อินซูลินทางเส้นทางอื่น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

คีโตนที่สูงขึ้นในผู้ใช้เครื่องปั๊มบ่งชี้ว่าการส่งอินซูลินล้มเหลว เช่น จากสายพับงอหรือกระเปาะบรรจุอินซูลินว่าง ต้องให้อินซูลินโดยปากกาหรือทางหลอดเลือดดำ และเริ่มรักษา DKA หากเข้าเกณฑ์ ตรวจตำแหน่งที่ใส่และเครื่องปั๊ม

คำตอบ

A · สงสัยว่าการส่งอินซูลินล้มเหลวและให้อินซูลินทางเส้นทางอื่น
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · เพื่อตรวจพบภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำเกิน หรือปัญหาไตตั้งแต่เนิ่น ๆ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผ่นบันทึกสมดุลของเหลวบันทึกปริมาณที่ได้รับทางหลอดเลือดดำและทางปากเทียบกับปัสสาวะ ท่อระบาย อาเจียน และของเหลวจากสาย NG แนวโน้มช่วยตรวจพบภาวะปริมาตรเลือดต่ำ ภาวะน้ำเกิน และไตวายเฉียบพลัน

คำตอบ

D · เพื่อตรวจพบภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำเกิน หรือปัญหาไตตั้งแต่เนิ่น ๆ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · เคารพการตัดสินใจ บันทึกไว้ และแจ้งทีม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ต้องเคารพการปฏิเสธโดยได้รับข้อมูลของผู้ใหญ่ที่มีความสามารถในการตัดสินใจ ทีมหารือว่าผู้ป่วยยอมรับผลิตภัณฑ์และทางเลือกใด (เช่น การเก็บเลือดกลับมาใช้ใหม่ (cell salvage) หรือธาตุเหล็ก) บันทึกการตัดสินใจ และวางแผนลดการเสียเลือด

คำตอบ

A · เคารพการตัดสินใจ บันทึกไว้ และแจ้งทีม
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Breathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The patient breathes out, seals the lips around the mouthpiece, starts breathing in slowly, presses the canister and continues a deep breath, then holds it for about 10 seconds. Spacers make coordination easier.

คำตอบ

C · Breathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · An epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Increasing motor block, back pain or new weakness after an epidural can mean a haematoma or abscess compressing the cord. This is a surgical emergency: stop the infusion and get urgent medical review.

คำตอบ

A · An epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · เก็บตัวอย่างจากการไอลึก ๆ หลายตัวอย่าง มักเก็บในตอนเช้าตรู่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โดยทั่วไปเก็บเสมหะเป็นชุดสามตัวอย่าง อย่างน้อยหนึ่งตัวอย่างในตอนเช้าตรู่ซึ่งสารคัดหลั่งสะสมข้ามคืน ผู้ป่วยบ้วนปากด้วยน้ำ (ไม่ใช่น้ำยาบ้วนปาก) หายใจเข้าลึก ๆ และไอลึก ๆ เพื่อให้ได้เสมหะ ไม่ใช่น้ำลาย และใช้มาตรการป้องกันการแพร่เชื้อทางอากาศตรวจสอบกับ: Sputum Culture · MedlinePlus (NIH) (2024); Acid-Fast Bacillus (AFB) Tests · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

D · เก็บตัวอย่างจากการไอลึก ๆ หลายตัวอย่าง มักเก็บในตอนเช้าตรู่
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · อาจเกิดความเป็นพิษ เพราะโพแทสเซียมต่ำเพิ่มฤทธิ์ของดิจอกซิน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โพแทสเซียมต่ำเพิ่มการจับของดิจอกซินกับเซลล์หัวใจ จึงเกิดความเป็นพิษได้แม้ระดับปกติ พยาบาลงดยามื้อนั้น รายงานผล และคาดว่าจะมีการทดแทนโพแทสเซียมตรวจสอบกับ: Low blood potassium · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · อาจเกิดความเป็นพิษ เพราะโพแทสเซียมต่ำเพิ่มฤทธิ์ของดิจอกซิน
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 17 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·6 + 8 = 17 mmHg
พิสัย: 15–19 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 17 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 132.2 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.4·713 − 48/0.8 = 285.2 − 60 = 225.2 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 225.2 − 93 = 132.2 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 132.2 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องบน = 300 bpm

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

คลื่น flutter

F–F = 5 ช่องเล็ก = 0.20 วินาที → 1500 ÷ 5 = 300 ครั้งต่อนาที

คลื่น QRS

R–R = 15 ช่องเล็ก = 0.60 วินาที → 1500 ÷ 15 = 100 ครั้งต่อนาที
อัตราส่วนการนำสัญญาณ = 300 ÷ 100 = 3:1

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 300 bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ: สัญญาณจากเครื่องกระตุ้นหัวใจปรากฏเป็นสไปก์กระตุ้นแนวตั้งแคบ หลังสไปก์ห้องล่าง QRS จะกว้าง (0.12 s ขึ้นไป) เพราะสัญญาณกระจายจากสายนำผ่านกล้ามเนื้อแทนระบบนำไฟฟ้า การกระตุ้นห้องล่างขวามักมีคอมเพล็กซ์ส่วนใหญ่เป็นลบใน lead II สไปก์ก่อนคลื่น P แต่ละอันหมายถึงการกระตุ้นห้องบน และเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV) แสดงสไปก์ห้องบนและคลื่น P จากนั้นหลังช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้ จึงมีสไปก์ห้องล่างและ QRS กว้าง Capture หมายถึงสไปก์ทุกอันตามด้วยการเกิด depolarisation Failure to capture คือสไปก์ที่ไม่มีคลื่น P หรือ QRS ตามหลัง ส่วน failure to sense (สไปก์ที่ไม่สนใจจังหวะของผู้ป่วยเอง) และ failure to pace (ไม่มีสไปก์เมื่อถึงเวลา) เป็นความผิดปกติแบบคลาสสิกอีกสองอย่าง

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 21 ช่องเล็ก 1500 ÷ 21 ≈ 71 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.84 วินาที
3. คลื่น P: มองไม่เห็น มีสไปก์กระตุ้นคมชัดอยู่ก่อน QRS ทุกตัว
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.16 s กว้าง และสไปก์ทุกอันตามด้วย QRS (จับสัญญาณได้)

การแปลผล

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

คำตอบ

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

QRS ที่เกิดจากการกระตุ้นนั้นกว้างโดยธรรมชาติ อย่าเรียกว่า bundle branch block หรือจังหวะห้องล่าง

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Two patients who both have C. difficile infection

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Cohorting patients with the same organism is acceptable when single rooms are not available. The other pairs would expose a vulnerable patient to an infection.

คำตอบ

B · Two patients who both have C. difficile infection
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Giving insulin is medication administration and needs a licensed nurse. Measuring glucose, hygiene and supervised walking are suitable tasks with clear reporting instructions.

คำตอบ

C · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing