การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ยาละลายเสมหะ (mucolytic) เช่น carbocisteine มีวัตถุประสงค์อะไรในอาการไอมีเสมหะเรื้อรัง?

  1. Aทำให้เสมหะเหลวลงและไอออกได้ง่ายขึ้น
  2. Bหยุดการไอโดยสิ้นเชิงทั้งกลางวันและกลางคืน
  3. Cฆ่าแบคทีเรียในทางเดินหายใจ
  4. Dขยายหลอดลมภายในไม่กี่นาที
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วย COPD รุนแรงมีอาการข้อเท้าบวมเพิ่มขึ้นและ JVP สูง แต่ไม่มีเสียงกรอบแกรบและหัวใจห้องล่างซ้ายปกติจากการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ ภาวะใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. ACor pulmonale
  2. Bหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว
  3. Cลิ้นเอออร์ติกตีบ
  4. Dหลอดเลือดดำส่วนลึกอุดตัน (DVT)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยที่รับประทานโซเดียมวาลโปรเอต (sodium valproate) อ่อนเพลียและอาเจียน และพยาบาลสังเกตเห็นตาเหลือง ข้อกังวลหลักคืออะไร?

  1. Aปฏิกิริยาปรับตัวตามปกติต่อยา
  2. Bสัญญาณว่าขนาดยาน้อยเกินไป
  3. Cความเป็นพิษต่อตับจากวาลโปรเอต
  4. Dภาวะขาดน้ำจากการดื่มน้ำน้อยเกินไป
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ตอนก่อนนอน ผู้ป่วยได้รับอินซูลินออกฤทธิ์เร็วโดยผิดพลาดแทนอินซูลินออกฤทธิ์นาน พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aแจ้งผู้สั่งยาและตรวจกลูโคสบ่อยตลอดคืน
  2. Bให้กลูคากอนตอนนี้ก่อนที่กลูโคสจะลดลง
  3. Cให้ยาออกฤทธิ์นานด้วยและตรวจกลูโคสตอนอาหารเช้า
  4. Dไม่พูดอะไร เพราะผู้ป่วยหลับและดูปกติดี
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

หลังการผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้อง ผู้ป่วยมีอาการปวดไหล่ขวา สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aการแพ้วัสดุปิดแผล
  2. Bไหล่หลุดจากการจัดท่าผู้ป่วย
  3. Cก๊าซที่ใช้ระหว่างผ่าตัดระคายเคืองกะบังลม
  4. Dหัวใจวายระหว่างการผ่าตัด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยถามว่าควรรับประทานไบโซโพรลอลตามปกติในเช้าวันผ่าตัดหรือไม่ แนวทางโดยทั่วไปคืออะไร?

  1. Aหยุดยาหนึ่งสัปดาห์ก่อนการผ่าตัดทุกชนิด
  2. Bโดยปกติให้รับประทานต่อพร้อมจิบน้ำ เว้นแต่ได้รับแจ้งเป็นอย่างอื่น
  3. Cรับประทานสองเท่าเพื่อปกป้องหัวใจ
  4. Dรับประทานหลังผ่าตัดเสร็จแล้วเท่านั้น
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ป่วยเฉียบพลัน ขาดน้ำมาก มีน้ำตาลในเลือด 40 mmol/L โดยไม่มีคีโตนมาก การวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร?

  1. Aภาวะคีโตแอซิโดซิสจากเบาหวานร่วมกับการขาดน้ำ
  2. Bภาวะน้ำตาลสูงแบบออสโมลาร์ (hyperosmolar hyperglycaemic state)
  3. Cเบาจืด
  4. Dภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหยดเข้าหลอดเลือดมีเกล็ดเลือดลดลงฉับพลันห้าวันหลังเริ่มยา ควรสงสัยอะไร?

  1. Aการขาดวิตามินเคจากการรับประทานอาหารไม่เพียงพอ
  2. Bภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (heparin-induced thrombocytopenia: HIT)
  3. Cโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
  4. Dการตอบสนองปกติต่อเฮปาริน
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงได้รับสั่งยาจับโพแทสเซียมชนิดรับประทาน เช่น patiromer หรือ sodium zirconium cyclosilicate ยานี้ลดโพแทสเซียมได้อย่างไร?

  1. Aย้ายโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ภายในไม่กี่นาที
  2. Bปกป้องกล้ามเนื้อหัวใจจากระดับโพแทสเซียมที่สูง
  3. Cยับยั้งไม่ให้ไตดูดซึมน้ำกลับที่หลอดไต
  4. Dจับโพแทสเซียมในลำไส้เพื่อให้ถูกขับออกทางอุจจาระ
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

พยาบาลควรประเมินผู้ป่วยรายใดก่อน?

  1. Aหัวใจล้มเหลวโดย BNP ต่ำกว่าผลตอนรับไว้รักษา
  2. Bเจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจขาดเลือดแบบคงที่ (stable angina) โดยคอเลสเตอรอลรวม 245 mg/dL (6.3 mmol/L)
  3. Cความดันโลหิตสูงโดยโพแทสเซียม 3.6 mEq/L ขณะใช้ยาไทอาไซด์
  4. Dเจ็บหน้าอกโดยโทรโปนินสูงขึ้นจากตัวอย่างแรกไปตัวอย่างที่สอง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.48PaCO₂mmHg354540HCO₃⁻mmol/L222629ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.48, PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa) และ HCO₃⁻ 29 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.48PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 31 mmol/L ใช้ PaCO₂ ที่คาดหวัง = 0.7·HCO₃⁻ + 21 เพื่อหา PaCO₂ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  2. 2จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  3. 3จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  4. 4หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A nursing assistant offers to suction a patient’s new tracheostomy. Which response from the RN is best?

  1. A“Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
  2. B“Thank you, please suction him as needed and tell me how it went.”
  3. C“Ask the patient’s family to do the suctioning today.”
  4. D“Leave the suctioning until the next shift arrives.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient admitted with a stroke this morning asks for a glass of water. What should the nurse do first?

  1. AAsk the family to help the patient drink while sitting upright in a chair at the bedside
  2. BGive thickened fluids without checking the swallow
  3. CCheck that a swallow screen has been done before giving anything by mouth
  4. DGive the water through a straw so it goes down slowly

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ทำให้เสมหะเหลวลงและไอออกได้ง่ายขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาละลายเสมหะช่วยลดความหนืดของเสมหะ ซึ่งอาจทำให้ขับเสมหะออกได้ง่ายขึ้นและอาจลดการกำเริบในผู้ป่วย COPD บางราย ยากลุ่มนี้ไม่ใช่ยาขยายหลอดลมหรือยาปฏิชีวนะ โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงยาระงับอาการไอในอาการไอที่มีเสมหะ

คำตอบ

A · ทำให้เสมหะเหลวลงและไอออกได้ง่ายขึ้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · Cor pulmonale

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะพร่องออกซิเจนเรื้อรังใน COPD ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในปอด ซึ่งทำให้หัวใจห้องล่างขวาตึงเครียดและนำไปสู่หัวใจซีกขวาล้มเหลวพร้อมอาการบวมน้ำและ JVP สูง การดูแลรวมถึงการรักษาภาวะพร่องออกซิเจน (ออกซิเจนระยะยาวหากเข้าเกณฑ์) ยาขับปัสสาวะสำหรับอาการบวม และการปรับการรักษา COPD ให้เหมาะสมที่สุด

คำตอบ

A · Cor pulmonale
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ความเป็นพิษต่อตับจากวาลโปรเอต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

วาลโปรเอตอาจทำให้ตับบาดเจ็บรุนแรง โดยเฉพาะในช่วงแรกของการรักษา อาการตัวเหลือง อาเจียน ซึมเซา หรือปวดท้อง ต้องได้รับการประเมินโดยเร่งด่วนและตรวจการทำงานของตับ ตับอ่อนอักเสบเป็นผลข้างเคียงอีกอย่างที่พบได้น้อยแต่ร้ายแรง

คำตอบ

C · ความเป็นพิษต่อตับจากวาลโปรเอต
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · แจ้งผู้สั่งยาและตรวจกลูโคสบ่อยตลอดคืน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินออกฤทธิ์เร็วที่ให้โดยไม่มีมื้ออาหารอาจทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ พยาบาลแจ้งผู้สั่งยา ติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิด ให้คาร์โบไฮเดรต ปฏิบัติตามคำแนะนำเกี่ยวกับอินซูลินพื้นฐานที่ขาดไป และรายงานเหตุการณ์

คำตอบ

A · แจ้งผู้สั่งยาและตรวจกลูโคสบ่อยตลอดคืน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ก๊าซที่ใช้ระหว่างผ่าตัดระคายเคืองกะบังลม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

คาร์บอนไดออกไซด์ที่ใช้เป่าช่องท้องให้พองระคายเคืองกะบังลม ทำให้เกิดอาการปวดร้าวที่ปลายไหล่ โดยปกติจะสงบลงภายในไม่กี่วัน การเดินและยาแก้ปวดธรรมดาช่วยได้

คำตอบ

C · ก๊าซที่ใช้ระหว่างผ่าตัดระคายเคืองกะบังลม
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · โดยปกติให้รับประทานต่อพร้อมจิบน้ำ เว้นแต่ได้รับแจ้งเป็นอย่างอื่น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โดยปกติยาปิดกั้นเบตาจะใช้ต่อรอบการผ่าตัด เพราะการหยุดกะทันหันอาจทำให้หัวใจเต้นเร็วแบบสะท้อนกลับและขาดเลือด ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำแนะนำเฉพาะจากการประเมินก่อนผ่าตัด

คำตอบ

B · โดยปกติให้รับประทานต่อพร้อมจิบน้ำ เว้นแต่ได้รับแจ้งเป็นอย่างอื่น
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ภาวะน้ำตาลสูงแบบออสโมลาร์ (hyperosmolar hyperglycaemic state)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

HHS มักเกิดกับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พัฒนาตลอดหลายวันด้วยน้ำตาลสูงมาก ขาดน้ำ และออสโมลาลิตีสูง แต่มีคีโตซิสน้อย

คำตอบ

B · ภาวะน้ำตาลสูงแบบออสโมลาร์ (hyperosmolar hyperglycaemic state)
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (heparin-induced thrombocytopenia: HIT)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

HIT มักปรากฏ 5–10 วันหลังเริ่มเฮปาริน โดยเกล็ดเลือดลดลงเกิน 50% และเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด ให้หยุดเฮปารินและใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ใช่เฮปาริน

คำตอบ

B · ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (heparin-induced thrombocytopenia: HIT)
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · จับโพแทสเซียมในลำไส้เพื่อให้ถูกขับออกทางอุจจาระ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาจับโพแทสเซียมแลกเปลี่ยนโพแทสเซียมในลำไส้กับไอออนชนิดอื่น โพแทสเซียมจึงถูกกำจัดออกจากร่างกายทางอุจจาระ ยาออกฤทธิ์ในเวลาหลายชั่วโมง จึงไม่ใช้เพียงอย่างเดียวในภาวะฉุกเฉิน แคลเซียมปกป้องหัวใจ และอินซูลินร่วมกับกลูโคสย้ายโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ได้อย่างรวดเร็วตรวจสอบกับ: High potassium level · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

D · จับโพแทสเซียมในลำไส้เพื่อให้ถูกขับออกทางอุจจาระ
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · เจ็บหน้าอกโดยโทรโปนินสูงขึ้นจากตัวอย่างแรกไปตัวอย่างที่สอง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โทรโปนินที่สูงขึ้นร่วมกับอาการเจ็บหน้าอกบ่งชี้การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน อาจเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย ซึ่งต้องประเมินและรักษาโดยเร่งด่วน คอเลสเตอรอลสูงเป็นความเสี่ยงระยะยาว BNP ที่ลดลงแสดงว่าอาการดีขึ้น และโพแทสเซียม 3.6 mEq/L อยู่ในเกณฑ์ปกติตรวจสอบกับ: Troponin Test · MedlinePlus (NIH) (2023)

คำตอบ

D · เจ็บหน้าอกโดยโทรโปนินสูงขึ้นจากตัวอย่างแรกไปตัวอย่างที่สอง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ยังไม่ชดเชย

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.48: ภาวะด่างในเลือด (สูงกว่า 7.45)
PaCO₂ 40 mmHg: ปกติ (35–45)
HCO₃⁻ 29 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ยังไม่ชดเชย

คำตอบ

ยังไม่ชดเชย
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 42.7 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

0.7·31 + 21 = 42.7 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 42.7 mmHg

การเพิ่มมีขีดจำกัด: PaCO₂ แทบไม่เกินประมาณ 55 mmHg จากการชดเชยเพียงอย่างเดียว

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.415 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 10.5 × 0.04 = 0.42 s
RR = 26 × 0.04 = 1.04 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.42/∛1.04 = 0.42/1.013 = 0.415 s

คำตอบ

QTc = 0.415 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (415 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 43 ช่องเล็ก 1500 ÷ 43 ≈ 35 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.72 วินาที
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.18 s กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) และผิดรูป โดยคลื่น T ชี้ไปทิศตรงข้าม

การแปลผล

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

คำตอบ

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนี: ห้องล่างเข้ามาควบคุมเพราะตัวกำเนิดจังหวะที่อยู่เหนือขึ้นไปล้มเหลว

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · “Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Care of a new tracheostomy, including suctioning, involves airway risk and assessment, so the RN keeps it. Leaving it to the family or the next shift is unsafe.

คำตอบ

A · “Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Check that a swallow screen has been done before giving anything by mouth

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

After a stroke, the patient stays NPO (nothing by mouth) until a swallow screen shows it is safe. Giving fluids first risks aspiration, even with a straw or thickener.

คำตอบ

C · Check that a swallow screen has been done before giving anything by mouth

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing