การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยเจ็บกลางหน้าอกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น STEMI โดยทั่วไปต้องทำอะไร?

  1. Aรอผลโทรโปนินก่อนตัดสินใจเรื่องการรักษา
  2. Bให้ยาต้านเบต้าชนิดรับประทานและให้กลับบ้านหากอาการเจ็บหายไป
  3. Cฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉิน โดยเลือกใช้ primary PCI
  4. Dรับไว้ในโรงพยาบาลและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำในเช้าวันรุ่งขึ้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

หลังให้ยาปฏิชีวนะสำหรับปอดอักเสบมาสี่วัน ผู้ป่วยยังมีไข้และเจ็บเวลาหายใจ (pleuritic pain) เคาะทึบและเสียงหายใจลดลงที่ฐานปอดด้านขวา ควรสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด?

  1. Aโรคหืดที่ถูกกระตุ้นโดยการติดเชื้อ
  2. Bการฟื้นตัวตามปกติจากปอดอักเสบ
  3. Cปฏิกิริยาภูมิแพ้ต่อยาปฏิชีวนะ
  4. Dน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดจึงมักสอนการสวนปัสสาวะด้วยตนเองเป็นช่วง ๆ (intermittent self-catheterisation) หลังไขสันหลังบาดเจ็บ?

  1. Aฝึกให้กระเพาะปัสสาวะค่อย ๆ ขยายใหญ่ขึ้นตามเวลา
  2. Bใช้เป็นหลักเพื่อวัดปริมาณปัสสาวะอย่างแม่นยำ
  3. Cกำจัดความเสี่ยงของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้อย่างสมบูรณ์
  4. Dกระเพาะปัสสาวะอาจไม่ว่าง และการระบายสม่ำเสมอปกป้องไต
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ชักในหอผู้ป่วย น้ำตาลกลูโคสจากปลายนิ้ว 1.9 mmol/L (34 mg/dL) ผู้ป่วยกลืนไม่ได้ การรักษาที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?

  1. Aให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอน (glucagon) ฉีดเข้ากล้าม แล้วตรวจน้ำตาลซ้ำ
  2. Bให้อินซูลินออกฤทธิ์เร็วเพื่อให้น้ำตาลคงที่
  3. Cบีบเจลกลูโคสเข้าปากระหว่างที่กำลังชัก
  4. Dให้ยากันชักอย่างเดียว เพราะอาการชักต้องรักษาด้วยยากันชัก
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

อาการแสดงใดสอดคล้องกับถุงผนังลำไส้ใหญ่อักเสบเฉียบพลัน (acute diverticulitis)?

  1. Aปวดท้องส่วนบนด้านขวาหลังอาหารมัน
  2. Bปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีไข้ และ CRP สูง
  3. Cตัวเหลืองโดยไม่ปวดและคลำได้ถุงน้ำดี
  4. Dเจ็บหน้าอกกลางลามไปแขนซ้าย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยเบาหวานมีรอยแดงลามอย่างรวดเร็วรอบแผลเล็ก ๆ ปวดรุนแรงเกินกว่าสภาพแผล มีไข้ และมีเสียงกรอบแกรบใต้ผิวหนัง พยาบาลควรสงสัยภาวะใด?

  1. Aผิวหนังอักเสบจากการสัมผัสแบบเล็กน้อย
  2. Bแผลจากหลอดเลือดดำที่กำลังหาย
  3. Cเนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อเน่าตาย (necrotising fasciitis)
  4. Dแมลงกัดต่อยธรรมดา
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

What happens in third-degree (complete) heart block?

  1. AThe ventricles beat very fast and regularly
  2. BNo impulses from the atria reach the ventricles, so they beat independently
  3. CEvery impulse reaches the ventricles, but each one is slightly delayed
  4. DThe atria beat chaotically with no P waves, and the ventricular rate is irregular
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with an epidural catheter develops new back pain and increasing leg weakness when the block should be wearing off. What should be suspected?

  1. AMuscle strain from lying in the same position in bed for many hours
  2. BThe normal expected effect of the local anaesthetic
  3. CAn epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord
  4. DMild hypokalaemia
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่รับประทานสไปโรโนแลคโทนถามเกี่ยวกับการใช้สารทดแทนเกลือ พยาบาลควรอธิบายอย่างไร?

  1. Aสารทดแทนเกลือใช้ได้ตราบเท่าที่ผู้ป่วยดื่มน้ำมากขึ้น
  2. Bสารทดแทนเกลือช่วยป้องกันการสูญเสียโพแทสเซียมที่เกิดจากยานี้
  3. Cสารทดแทนเกลือส่วนใหญ่มีโพแทสเซียมและอาจทำให้ระดับสูงเกินไป
  4. Dสารทดแทนเกลือปลอดภัยเพราะมีเพียงโซเดียมคลอไรด์
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยรับประทานอาหารน้อยมากเป็นเวลา 2 สัปดาห์และได้รับยาปฏิชีวนะฤทธิ์กว้าง ขณะนี้ INR 2.3 โดยไม่ได้รับวาร์ฟาริน และเกล็ดเลือดปกติ สาเหตุใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?

  1. Aโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
  2. Bการขาดวิตามินเค
  3. Cฮีโมฟีเลีย A
  4. DImmune thrombocytopenia
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ ลดลง 5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ ต่ำกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 134, Cl⁻ 97, HCO₃⁻ 20 mmol/L และอัลบูมิน 17 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 97 mmol/LHCO₃⁻ 20 mmol/Lอัลบูมิน 17 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบ lead II นี้แสดงจังหวะไซนัสที่มีช่วงหยุดหนึ่งครั้ง วัด ช่วงหยุด ซึ่งเป็นช่วง R–R ที่คร่อมช่วงหยุด เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
ช่วงหยุด = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)AV block ระดับสองชนิด IIAV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  2. 2AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  3. 3AV block ระดับสองชนิด II
  4. 4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which finding is an early sign of compartment syndrome in a patient with a lower leg fracture?

  1. AMild bruising around the fracture site on the second day
  2. BA strong pedal pulse with warm, pink toes and pain that settles with analgesia
  3. CItching under the cast during the first week after it was applied
  4. DPain out of proportion to the injury that worsens when the toes are stretched
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยสี่รายมาถึงแผนกฉุกเฉินพร้อมกัน ใครควรได้รับการตรวจก่อน?

  1. Aผู้ใหญ่ที่ข้อเท้าผิดรูปและชีพจรที่เท้าปกติ
  2. Bวัยรุ่นที่มีแผลที่แขนและห้ามเลือดได้แล้ว
  3. Cผู้ใหญ่ที่ปวดไมเกรนและความดันโลหิต 150/90 mmHg
  4. Dเด็กอายุ 2 ปีที่น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า และมีเสียงสตรายดอร์

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉิน โดยเลือกใช้ primary PCI

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

STEMI มักสะท้อนการอุดตันสมบูรณ์ของหลอดเลือดหัวใจ ต้องทำการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉินโดยเร็วที่สุด โดยเลือกใช้ primary PCI (หรือการให้ยาละลายลิ่มเลือดหากทำ PCI ไม่ทันเวลา) "เวลาคือกล้ามเนื้อหัวใจ" การตัดสินใจอาศัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจและอาการ ไม่ใช่ผลโทรโปนิน

คำตอบ

C · ฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉิน โดยเลือกใช้ primary PCI
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไข้ที่ไม่หายและสัญญาณของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดบ่งชี้ parapneumonic effusion ซึ่งอาจติดเชื้อกลายเป็น empyema ต้องทำอัลตราซาวนด์และเจาะดูดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อวินิจฉัย และหากเป็นการสะสมที่ติดเชื้อมักต้องใส่สายระบายทรวงอกร่วมกับยาปฏิชีวนะ

คำตอบ

D · น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · กระเพาะปัสสาวะอาจไม่ว่าง และการระบายสม่ำเสมอปกป้องไต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไขสันหลังบาดเจ็บมักทำให้เกิดกระเพาะปัสสาวะจากโรคระบบประสาท (neurogenic bladder) การสวนปัสสาวะแบบสะอาดเป็นช่วง ๆ อย่างสม่ำเสมอทำให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ป้องกันความดันสูง ลดการติดเชื้อและความเสียหายของไต และหลีกเลี่ยงการกระตุ้น autonomic dysreflexia

คำตอบ

D · กระเพาะปัสสาวะอาจไม่ว่าง และการระบายสม่ำเสมอปกป้องไต
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอน (glucagon) ฉีดเข้ากล้าม แล้วตรวจน้ำตาลซ้ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงทำให้ชักได้ ผู้ป่วยที่กลืนไม่ได้ต้องได้รับกลูโคสทางหลอดเลือดดำ หรือกลูคากอนฉีดเข้ากล้ามหากไม่มีทางเข้าหลอดเลือดดำ ห้ามใส่สิ่งใดในปากของผู้ป่วยที่กำลังชักหรือหมดสติ ตรวจน้ำตาลซ้ำ และให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์ยาวเมื่อปลอดภัย

คำตอบ

A · ให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอน (glucagon) ฉีดเข้ากล้าม แล้วตรวจน้ำตาลซ้ำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีไข้ และ CRP สูง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Diverticulitis มักทำให้ปวดและกดเจ็บที่ท้องน้อยด้านซ้าย (left iliac fossa) ร่วมกับไข้ ตัวบ่งชี้การอักเสบสูง และลักษณะการขับถ่ายเปลี่ยนไป CT ยืนยันการวินิจฉัยและแสดงภาวะแทรกซ้อน เช่น ฝี

คำตอบ

B · ปวดท้องน้อยด้านซ้าย มีไข้ และ CRP สูง
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · เนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อเน่าตาย (necrotising fasciitis)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อนที่ทำให้เนื้อตายลามอย่างรวดเร็วตามชั้นพังผืดและอาจทำให้เกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่ต้องตัดเนื้อตายออกโดยด่วน ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ และดูแลภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

คำตอบ

C · เนื้อเยื่อพังผืดอักเสบติดเชื้อเน่าตาย (necrotising fasciitis)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · No impulses from the atria reach the ventricles, so they beat independently

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In complete heart block the atria and ventricles are dissociated, and a slow escape rhythm drives the ventricles. Patients may be dizzy or collapse and often need pacing.

คำตอบ

B · No impulses from the atria reach the ventricles, so they beat independently
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · An epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Increasing motor block, back pain or new weakness after an epidural can mean a haematoma or abscess compressing the cord. This is a surgical emergency: stop the infusion and get urgent medical review.

คำตอบ

C · An epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · สารทดแทนเกลือส่วนใหญ่มีโพแทสเซียมและอาจทำให้ระดับสูงเกินไป

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สไปโรโนแลคโทนยับยั้งอัลโดสเตอโรน ไตจึงเก็บโพแทสเซียมไว้ สารทดแทนเกลือหลายชนิดทำจากโพแทสเซียมคลอไรด์ และการใช้ร่วมกับสไปโรโนแลคโทนอาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงที่อันตราย โดยเฉพาะในโรคไตหรือเมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่ม ACE inhibitorตรวจสอบกับ: Spironolactone · MedlinePlus (NIH) (2018); High potassium level · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

C · สารทดแทนเกลือส่วนใหญ่มีโพแทสเซียมและอาจทำให้ระดับสูงเกินไป
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · การขาดวิตามินเค

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

วิตามินเคมาจากอาหารและจากแบคทีเรียในลำไส้ การรับประทานน้อยร่วมกับยาปฏิชีวนะอาจทำให้ขาดวิตามินเค ซึ่งลดปัจจัย II, VII, IX และ X และทำให้ PT/INR ยาวนาน การทดแทนวิตามินเคช่วยแก้ไขได้ตรวจสอบกับ: Vitamin K Deficiency in Neonates and Adults (StatPearls) · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2026); Prothrombin time (PT) · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

B · การขาดวิตามินเค
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 15.5 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|23 − 40| = 17 mmHg → 1.7 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 − 5·1.7 = 15.5 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 15.5 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 22.75 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 134 − (97 + 20) = 17

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

17 + 0.25·(40 − 17) = 22.75 mmol/L

คำตอบ

AGc = 22.75 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ช่วงหยุด = 1.64 s

ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

วัด

41 ช่องเล็กจาก R ถึง R คร่อมช่วงหยุด

แปลง

ช่วงหยุด = 41 × 0.04 s = 1.64 s

เปรียบเทียบกับ P–P

1.64 ÷ 0.72 ≈ 2.3 รอบ P–P ไม่ใช่จำนวนเต็ม

คำตอบ

ช่วงหยุด = 1.64 s

ไม่มีคลื่น P ปรากฏในช่วงหยุด และช่วงหยุดไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P: sinus arrest ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 53 ช่องเล็ก 1500 ÷ 53 ≈ 28 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: R–R สม่ำเสมอ (2.12 วินาที) และ P–P สม่ำเสมอ (0.80 วินาที) แต่ทั้งสองไม่สัมพันธ์กัน
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอที่ 75 ครั้งต่อนาที แต่ไม่สัมพันธ์กับคลื่น QRS บางคลื่นซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T
4. ช่วง PR: เปลี่ยนไปในแต่ละบีท ไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นอน
5. QRS: 0.14 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

การแปลผล

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Pain out of proportion to the injury that worsens when the toes are stretched

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The earliest sign is severe pain that is not relieved by usual analgesia and worsens on passive stretch. Loss of pulse is a late sign, so the nurse reports pain early.

คำตอบ

D · Pain out of proportion to the injury that worsens when the toes are stretched
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · เด็กอายุ 2 ปีที่น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า และมีเสียงสตรายดอร์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

น้ำลายไหล ท่านั่งโน้มตัวไปข้างหน้า (tripod) และเสียงสตรายดอร์ชี้ถึงการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนรุนแรง เช่น ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ ซึ่งอาจอุดกั้นสมบูรณ์ได้อย่างรวดเร็ว ควรให้เด็กสงบและไม่ตรวจลำคอจนกว่าผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินหายใจจะมาถึง

คำตอบ

D · เด็กอายุ 2 ปีที่น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า และมีเสียงสตรายดอร์

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing