การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยรายใดเป็นลักษณะทั่วไปของภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดปฐมภูมิที่เกิดขึ้นเอง (primary spontaneous pneumothorax)?

  1. Aหญิงสูงอายุที่เป็นหัวใจล้มเหลวมานาน
  2. Bเด็กที่เจ็บคอจากไวรัส
  3. Cหญิงวัยกลางคนที่มีความดันโลหิตสูง
  4. Dชายหนุ่มรูปร่างสูงและผอมที่สูบบุหรี่
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

พยาบาลพบผู้ป่วยล้มฟุบบนเตียงและไม่ตอบสนอง พยาบาลควรทำสิ่งใดก่อน?

  1. Aวัดสัญญาณชีพครบชุด รวมถึงอุณหภูมิและน้ำตาลในเลือด
  2. Bทิ้งผู้ป่วยไปหยิบเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจ (defibrillator) ก่อนเรียกใคร
  3. Cตะโกนขอความช่วยเหลือ เปิดทางเดินหายใจ และตรวจการหายใจนานไม่เกิน 10 วินาที
  4. Dช่วยหายใจสองครั้ง แล้วตรวจน้ำตาลในเลือดก่อนเรียกใคร
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

การทดสอบการกดด้วยเดกซาเมทาโซน (dexamethasone suppression test) ใช้เพื่ออะไร?

  1. Aเพื่อวัดการทำงานของไต
  2. Bเพื่อตรวจการทำงานของไทรอยด์
  3. Cเพื่อช่วยวินิจฉัยกลุ่มอาการคุชชิง
  4. Dเพื่อวินิจฉัยเบาหวานจืด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยมีโซเดียมสูง 160 mmol/L มาหลายวัน เหตุใดจึงต้องแก้ไขอย่างช้า ๆ?

  1. Aโซเดียมจะสูงขึ้นอีกหากแก้ไขเร็ว
  2. Bการแก้ไขเร็วอาจทำให้สมองบวม
  3. Cการแก้ไขเร็วทำให้เกิดนิ่วในไต
  4. Dการแก้ไขเร็วทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงสอนผู้ป่วยให้ใช้หมอนประคองแผลผ่าตัดช่องท้องเมื่อไอ?

  1. Aลดความเจ็บปวดและแรงตึง ทำให้ไอได้ดี
  2. Bช่วยให้ขอบแผลที่ผิวหนังหายเร็วขึ้น
  3. Cทำให้ไออ่อนลงเพื่อไม่ให้แผลเสี่ยง
  4. Dใช้แทนความจำเป็นของยาแก้ปวดสม่ำเสมอ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

กลุ่มอาการใดบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังเข้าสู่ช่วงวันสุดท้ายของชีวิต?

  1. Aความอยากอาหารเพิ่มขึ้น มีพละกำลังมากขึ้น สีผิวและความอบอุ่นปกติ
  2. Bรับประทานได้น้อยลง ผิวหนังเป็นลายจ้ำ และการหายใจเปลี่ยนไป
  3. Cคิดได้ชัดเจนขึ้นและเคลื่อนไหวมากขึ้น
  4. Dความดันโลหิตสูงและน้ำหนักขึ้นเร็วมาก
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยทั่วไปควรจำกัดสิ่งใดในอาหาร?

  1. Aคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด
  2. Bวิตามินซีและใยอาหาร
  3. Cเฉพาะวิตามินที่ละลายในน้ำ
  4. Dโพแทสเซียมและฟอสเฟต
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะมีคะแนน GCS ลดลงจาก 14 เหลือ 10 และรูม่านตาข้างหนึ่งโตขึ้นและตอบสนองช้า พยาบาลควรทำอะไร?

  1. Aกระตุ้นให้ผู้ป่วยนอนหลับ
  2. Bตรวจ GCS ซ้ำในรอบการวัดสัญญาณชีพตามปกติรอบถัดไป
  3. Cให้ยาระงับประสาทเพื่อทำให้ผู้ป่วยสงบ
  4. Dรายงานเร่งด่วนทันทีเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยใน ICU ได้รับอินซูลินทางหลอดเลือดดำตามโปรโตคอล โดยปกติตรวจน้ำตาลในเลือดบ่อยเพียงใด?

  1. Aวันละครั้งก่อนอาหารเช้า
  2. Bทุก 12 ชั่วโมง
  3. Cประมาณทุกชั่วโมง
  4. Dเฉพาะเมื่อมีอาการ
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

แคลเซียมต่ำของผู้ป่วยไม่ดีขึ้นแม้ได้รับแคลเซียมทดแทนมาหลายวัน ควรตรวจและแก้ไขอิเล็กโทรไลต์ตัวใดอีก?

  1. Aแมกนีเซียม
  2. Bไบคาร์บอเนต
  3. Cโซเดียม
  4. Dคลอไรด์
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 133 mmol/L, กลูโคส 24.1 mmol/L และยูเรีย 7.9 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 133 mmol/Lกลูโคส 24.1 mmol/Lยูเรีย 7.9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 45 mmol/L ใช้ PaCO₂ ที่คาดหวัง = 0.7·HCO₃⁻ + 21 เพื่อหา PaCO₂ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  2. 2ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1
  4. 4ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Using the Emergency Severity Index, which level fits a 70-year-old with chest pressure that suggests a heart attack, but normal vital signs?

  1. ALevel 1
  2. BLevel 4
  3. CLevel 5
  4. DLevel 2
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยที่ศีรษะได้รับบาดเจ็บและกระดูกขาหักกำลังได้รับการเฝ้าติดตาม ข้อสังเกตใดเป็นลำดับความสำคัญ?

  1. Aรอยถลอกเล็กน้อยที่ข้อศอก
  2. Bคะแนน Glasgow Coma Scale ลดจาก 15 เป็น 12
  3. Cผู้ป่วยขออะไรรับประทาน
  4. Dปวดขา 6/10 แม้ได้ยาแก้ปวดขนาดล่าสุดแล้ว

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ชายหนุ่มรูปร่างสูงและผอมที่สูบบุหรี่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Primary spontaneous pneumothorax มักเกิดในชายหนุ่มรูปร่างสูงและผอม ซึ่งมักสูบบุหรี่ เมื่อถุงลมโป่งขนาดเล็กที่ยอดปอด (apical blebs) แตก ส่วน pneumothorax ทุติยภูมิ (secondary) เกิดในผู้ที่มีโรคปอด เช่น COPD และมักรุนแรงกว่า

คำตอบ

D · ชายหนุ่มรูปร่างสูงและผอมที่สูบบุหรี่
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ตะโกนขอความช่วยเหลือ เปิดทางเดินหายใจ และตรวจการหายใจนานไม่เกิน 10 วินาที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในโรงพยาบาล พยาบาลตะโกนขอความช่วยเหลือ เปิดทางเดินหายใจ และดูการหายใจปกติ (และชีพจรหากได้รับการฝึก) นานไม่เกิน 10 วินาที หากผู้ป่วยไม่หายใจตามปกติ ให้เรียกทีมช่วยฟื้นคืนชีพและเริ่ม CPR โดยนำเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจมาโดยเร็วที่สุด

คำตอบ

C · ตะโกนขอความช่วยเหลือ เปิดทางเดินหายใจ และตรวจการหายใจนานไม่เกิน 10 วินาที
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · เพื่อช่วยวินิจฉัยกลุ่มอาการคุชชิง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โดยปกติเดกซาเมทาโซนขนาดหนึ่งจะกด ACTH และคอร์ติซอล ในกลุ่มอาการคุชชิง คอร์ติซอลยังคงสูง การทดสอบนี้เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจหาภาวะคอร์ติซอลเกิน

คำตอบ

C · เพื่อช่วยวินิจฉัยกลุ่มอาการคุชชิง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · การแก้ไขเร็วอาจทำให้สมองบวม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะโซเดียมสูงเรื้อรัง เซลล์สมองปรับตัวโดยเก็บสารละลายเพิ่ม หากโซเดียมลดลงเร็วเกินไป น้ำจะไหลเข้าเซลล์อย่างรวดเร็วและทำให้เกิดสมองบวม (cerebral oedema) และชัก ควรแก้ไขทีละน้อยพร้อมตรวจโซเดียมเป็นระยะ

คำตอบ

B · การแก้ไขเร็วอาจทำให้สมองบวม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ลดความเจ็บปวดและแรงตึง ทำให้ไอได้ดี

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การประคองแผลช่วยลดความเจ็บปวดและแรงกดต่อแผล ผู้ป่วยจึงหายใจเข้าลึกและไอได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อขับเสมหะและป้องกันการติดเชื้อในทรวงอก ยังต้องได้รับยาแก้ปวดอย่างเพียงพอด้วย

คำตอบ

A · ลดความเจ็บปวดและแรงตึง ทำให้ไอได้ดี
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · รับประทานได้น้อยลง ผิวหนังเป็นลายจ้ำ และการหายใจเปลี่ยนไป

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สัญญาณได้แก่ ง่วงซึมมากขึ้น รับประทานได้น้อยลง ปลายมือปลายเท้าเย็นเป็นลายจ้ำ การหายใจเปลี่ยนไป เช่น หยุดหายใจเป็นช่วง ๆ และมีเสียงครืดคราดของสารคัดหลั่ง การรู้จักสัญญาณเหล่านี้ช่วยให้การดูแลมุ่งไปที่ความสุขสบายและการสนับสนุนครอบครัว

คำตอบ

B · รับประทานได้น้อยลง ผิวหนังเป็นลายจ้ำ และการหายใจเปลี่ยนไป
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · โพแทสเซียมและฟอสเฟต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไตที่เสื่อมขับโพแทสเซียมและฟอสเฟตได้ไม่ดี จึงมักต้องจำกัดในอาหาร ร่วมกับการจำกัดเกลือ และบางครั้งน้ำและโปรตีน

คำตอบ

D · โพแทสเซียมและฟอสเฟต
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · รายงานเร่งด่วนทันทีเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

GCS ที่ลดลงร่วมกับรูม่านตาข้างเดียวขยายบ่งชี้ความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้นและอาจมีสมองเคลื่อน (herniation) ต้องให้แพทย์ตรวจโดยด่วนและตรวจภาพถ่าย

คำตอบ

D · รายงานเร่งด่วนทันทีเป็นภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · ประมาณทุกชั่วโมง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินทางหลอดเลือดดำออกฤทธิ์เร็วและมีครึ่งชีวิตสั้น จึงมักตรวจน้ำตาลทุกชั่วโมง (หรือตามที่โปรโตคอลกำหนด) และปรับอัตราการให้ ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและรักษาน้ำตาลให้อยู่ในช่วงเป้าหมาย

คำตอบ

C · ประมาณทุกชั่วโมง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · แมกนีเซียม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แมกนีเซียมต่ำลดการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์และการตอบสนองของร่างกายต่อฮอร์โมนนั้น ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำจึงไม่ดีขึ้นจนกว่าจะทดแทนแมกนีเซียม เช่นเดียวกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่รักษายากตรวจสอบกับ: Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)

คำตอบ

A · แมกนีเซียม
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 298 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·133 + 24.1 + 7.9 = 298 ≈ 298 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 298 mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 52.5 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

0.7·45 + 21 = 52.5 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 52.5 mmHg

การเพิ่มมีขีดจำกัด: PaCO₂ แทบไม่เกินประมาณ 55 mmHg จากการชดเชยเพียงอย่างเดียว

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.47 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 10.5 × 0.04 = 0.42 s
RR = 20 × 0.04 = 0.80 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.42/√0.80 = 0.42/0.8944 = 0.47 s

คำตอบ

QTc = 0.47 s

สูงกว่าขีดจำกัดปกติของทั้งชาย (ประมาณ 0.45 วินาที) และหญิง (ประมาณ 0.46 วินาที): ยาว (470 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: เร็วมาก คอมเพล็กซ์ห่างกันประมาณ 6 ช่องเล็ก (ประมาณ 250 ครั้งต่อนาที)
2. จังหวะ: เร็วและค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ความสูงและทิศทางของคอมเพล็กซ์เปลี่ยนเป็นรูปกระสวยซ้ำ ๆ
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: กว้างและมีรูปร่างหลากหลาย (polymorphic) คอมเพล็กซ์บิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง

การแปลผล

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

คำตอบ

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว นี่เป็นเพียงการฝึกจำแนกเท่านั้น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Level 2

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Possible acute coronary syndrome is a high-risk situation, so the patient is ESI level 2 and should be seen very soon. Level 1 is kept for patients who need an immediate life-saving intervention.

คำตอบ

D · Level 2
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · คะแนน Glasgow Coma Scale ลดจาก 15 เป็น 12

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

GCS ที่ลดลงชี้ถึงความดันภายในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตและต้องรายงานต่อโดยด่วน ความปวดจากกระดูกหักก็ต้องรักษาเช่นกัน แต่ไม่คุกคามชีวิตในลักษณะเดียวกัน

คำตอบ

B · คะแนน Glasgow Coma Scale ลดจาก 15 เป็น 12

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing