การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

หลังการตัดขาเหนือเข่า มาตรการใดช่วยป้องกันการหดเกร็งของข้อสะโพกในท่างอ (hip flexion contracture)?

  1. Aนอนคว่ำเป็นช่วง ๆ และหลีกเลี่ยงการวางหมอนใต้ตอขา
  2. Bนั่งเก้าอี้เกือบทั้งวันโดยงอสะโพก
  3. Cวางหมอนใต้ตอขาตลอดเวลาทั้งกลางวันและกลางคืน
  4. Dคงสะโพกในท่างอเพื่อลดอาการบวมของตอขา
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงเกิดหัวใจเต้นเร็วชนิด narrow-complex ที่คงที่ และมีการสั่งให้ adenosine ทางหลอดเลือดดำ พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aให้ทางปากแทนทางหลอดเลือดดำ
  2. Bตั้งข้อสงสัยต่อคำสั่งยา เพราะ adenosine อาจทำให้หลอดลมหดเกร็ง
  3. Cให้ตามที่สั่ง เพราะ adenosine ปลอดภัยในผู้ป่วยทุกราย
  4. Dให้เป็นการหยดช้า ๆ นานหนึ่งชั่วโมงเพื่อลดผลข้างเคียง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยที่อาเจียนและท้องเสียรุนแรงรับประทานรามิพริล ฟูโรเซไมด์ และเมทฟอร์มิน คำแนะนำใดถูกต้อง?

  1. Aหยุดยาเหล่านี้ชั่วคราวจนกว่าจะกินและดื่มได้อีก
  2. Bเพิ่มฟูโรเซไมด์เป็นสองเท่าเพื่อป้องกันการคั่งของน้ำ
  3. Cกินยาทั้งหมดต่อไปตามปกติและดื่มน้ำให้น้อยลง
  4. Dเพิ่มไอบูโพรเฟนเพื่อรักษาอาการปวดเกร็งท้อง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่สงสัยเยื่อหุ้มสมองอักเสบมี GCS 9 และรูม่านตาไม่เท่ากัน แพทย์วางแผนเจาะหลังทันที ข้อกังวลหลักคืออะไร?

  1. Aไม่มีข้อกังวล เพราะการเจาะหลังลดความดันได้อย่างปลอดภัย
  2. Bผู้ป่วยสับสนเกินกว่าจะนอนนิ่งได้ จึงไม่จำเป็นต้องทำ
  3. Cการเจาะหลังจะทำให้การติดเชื้อกระจายเข้าสู่กระแสเลือด
  4. Dความดันในกะโหลกศีรษะสูง หัตถการนี้จึงอาจทำให้เกิดสมองเคลื่อน (herniation)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยจึงมักได้รับการตรวจฟันก่อนการฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ?

  1. Aฉายรังสีได้ก็ต่อเมื่อถอนฟันทั้งหมดแล้วเท่านั้น
  2. Bทันตแพทย์เป็นผู้ให้การฉายรังสี
  3. Cฟันกั้นลำรังสีได้ทั้งหมด
  4. Dการฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ในห้องฟื้น ผู้ป่วยที่ตื่นและวิตกกังวลยกศีรษะไม่ได้ และหายใจตื้นและอ่อนแรง สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aอาการตื่นตระหนกธรรมดา
  2. Bการใช้โอปิออยด์เกินขนาดที่มีรูม่านตาเล็กเท่าหัวเข็มหมุด
  3. Cฤทธิ์ยาปิดกั้นประสาทและกล้ามเนื้อที่ยังเหลืออยู่
  4. Dความเหนื่อยล้าปกติหลังผ่าตัด
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A very anxious patient breathes rapidly for a long period. Which change is expected?

  1. AMetabolic acidosis from a low bicarbonate
  2. BMetabolic alkalosis from vomiting
  3. CRespiratory alkalosis from a low PaCO2
  4. DRespiratory acidosis from a high PaCO2
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะมีความดันโลหิตสูงขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจลดลง และหายใจไม่สม่ำเสมอ สิ่งนี้บ่งชี้:

  1. Aภาวะช็อกจากปริมาตรเลือดต่ำเพราะเลือดออกภายในที่มองไม่เห็น
  2. Bความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's triad)
  3. Cอาการตื่นตระหนก
  4. Dภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยล้างไตด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) มีทางเชื่อมหลอดเลือดแดงกับหลอดเลือดดำ (AV fistula) ที่แขนซ้าย พยาบาลควรเจาะเลือดตรวจตามปกติจากที่ใด?

  1. Aจากข้อมือซ้าย
  2. Bจากมือซ้าย
  3. Cจาก fistula
  4. Dจากแขนขวา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะลุกลามมีโทรโปนินสูงเล็กน้อยซึ่งคงที่เท่าเดิมจากการตรวจหลายครั้งตลอดหลายเดือน ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก และ ECG ไม่เปลี่ยนแปลง การแปลผลที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aหลักฐานของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ต้องรักษาฉุกเฉินทันที
  2. Bค่าสูงคงที่เรื้อรัง การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายต้องมีรูปแบบที่สูงขึ้นหรือลดลง
  3. Cสัญญาณของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อลาย เพราะโทรโปนินมาจากกล้ามเนื้อทุกชนิด
  4. Dความผิดพลาดของห้องปฏิบัติการ เพราะโทรโปนินไม่เคยสูงในโรคไต
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 14 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 139, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 16 mmol/L และอัลบูมิน 26 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 111 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/Lอัลบูมิน 26 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  2. 2AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  3. 3จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  4. 4หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)หัวใจหยุดเต้น (asystole)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)
  2. 2จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  3. 3AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  4. 4หัวใจหยุดเต้น (asystole)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which patient is at the highest risk of falling?

  1. AAn 84-year-old taking a diuretic who has fallen before and gets up at night
  2. BA 45-year-old with asthma who is alert and independent
  3. CA 60-year-old admitted for chest pain that has since been ruled out by tests
  4. DA 30-year-old after an appendectomy who walks with steady steps
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

พยาบาลควรตั้งคำถามกับการจำหน่ายที่วางแผนไว้ของผู้ป่วยรายใด?

  1. Aผู้ป่วยที่ใส่เฝือกคงที่และเดินด้วยไม้ค้ำยันได้อย่างปลอดภัย
  2. Bผู้ป่วยหลังซ่อมไส้เลื่อนที่ถ่ายปัสสาวะและรับประทานอาหารได้
  3. Cผู้ป่วยสองวันหลังผ่าตัดที่ชีพจรใหม่ 112 ครั้ง/นาทีและอุณหภูมิ 38.4 °C
  4. Dผู้ป่วยปอดอักเสบที่ไม่มีไข้มา 48 ชั่วโมงด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · นอนคว่ำเป็นช่วง ๆ และหลีกเลี่ยงการวางหมอนใต้ตอขา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การงอสะโพกเป็นเวลานาน เช่น การนั่งนาน ๆ หรือการวางหมอนใต้ตอขา อาจนำไปสู่ข้อติดแข็งถาวรที่ทำให้การสวมขาเทียมทำได้ยาก การนอนคว่ำเป็นช่วง ๆ การรักษาสะโพกในท่าเหยียด และการทำกายภาพบำบัดตั้งแต่เนิ่น ๆ ช่วยป้องกันได้

คำตอบ

A · นอนคว่ำเป็นช่วง ๆ และหลีกเลี่ยงการวางหมอนใต้ตอขา
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ตั้งข้อสงสัยต่อคำสั่งยา เพราะ adenosine อาจทำให้หลอดลมหดเกร็ง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Adenosine อาจกระตุ้นให้หลอดลมหดเกร็งรุนแรง และโดยทั่วไปหลีกเลี่ยงในโรคหืด อาจใช้ทางเลือกอื่น เช่น verapamil ขึ้นอยู่กับผู้ป่วย พยาบาลแจ้งข้อกังวลต่อผู้สั่งยาก่อนให้ยา

คำตอบ

B · ตั้งข้อสงสัยต่อคำสั่งยา เพราะ adenosine อาจทำให้หลอดลมหดเกร็ง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · หยุดยาเหล่านี้ชั่วคราวจนกว่าจะกินและดื่มได้อีก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ระหว่างเจ็บป่วยที่ทำให้ขาดน้ำ ยากลุ่ม ACE inhibitor ยาขับปัสสาวะ และเมทฟอร์มินอาจทำให้ AKI หรือภาวะแทรกซ้อนของ AKI แย่ลง แนวทางเมื่อเจ็บป่วย (sick-day guidance) มักแนะนำให้หยุดยาไว้ก่อนจนกว่าจะกินและดื่มได้ตามปกติ และหลีกเลี่ยง NSAIDs

คำตอบ

A · หยุดยาเหล่านี้ชั่วคราวจนกว่าจะกินและดื่มได้อีก
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง หัตถการนี้จึงอาจทำให้เกิดสมองเคลื่อน (herniation)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ระดับความรู้สึกตัวที่ลดลงและรูม่านตาไม่เท่ากันบ่งชี้ ICP สูง การเจาะหลังในสถานการณ์นี้อาจทำให้สมองเคลื่อน จึงต้องถ่ายภาพก่อน และต้องไม่ชะลอการให้ยาปฏิชีวนะ พยาบาลควรยกข้อกังวลนี้ขึ้นมา

คำตอบ

D · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง หัตถการนี้จึงอาจทำให้เกิดสมองเคลื่อน (herniation)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · การฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอทำลายต่อมน้ำลาย ทำให้ปากแห้ง (xerostomia) และฟันผุ และอาจทำให้เกิดกระดูกขากรรไกรตายจากรังสี (osteoradionecrosis) หลังการถอนฟัน จึงรักษาฟันก่อน พร้อมการดูแลสุขอนามัยช่องปากอย่างระมัดระวังและฟลูออไรด์

คำตอบ

D · การฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ฤทธิ์ยาปิดกั้นประสาทและกล้ามเนื้อที่ยังเหลืออยู่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาคลายกล้ามเนื้อที่ยังเหลืออยู่ทำให้อ่อนแรง ยกศีรษะไม่ได้ และหายใจตื้นในผู้ป่วยที่ตื่นอยู่ พยาบาลพยุงการหายใจ ให้ออกซิเจน และเรียกวิสัญญีแพทย์ ซึ่งอาจให้ยาแก้ฤทธิ์

คำตอบ

C · ฤทธิ์ยาปิดกั้นประสาทและกล้ามเนื้อที่ยังเหลืออยู่
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Respiratory alkalosis from a low PaCO2

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Hyperventilation blows off CO2, raising the pH. Symptoms can include tingling of the lips and fingers and lightheadedness.

คำตอบ

C · Respiratory alkalosis from a low PaCO2
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's triad)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Cushing's triad (ความดันสูงพร้อมความดันชีพจรกว้าง หัวใจเต้นช้า และการหายใจไม่สม่ำเสมอ) เป็นสัญญาณระยะหลังของความดันในกะโหลกศีรษะสูงและต้องรักษาฉุกเฉิน

คำตอบ

B · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's triad)
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · จากแขนขวา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดดำ การวัดความดันโลหิต และการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่แขนข้างที่มี AV fistula หรือ graft เพื่อป้องกันความเสียหาย การอุดตัน และการติดเชื้อของทางเข้าหลอดเลือด เฉพาะทีมล้างไตเท่านั้นที่ใช้ทางนี้เพื่อการล้างไต

คำตอบ

D · จากแขนขวา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ค่าสูงคงที่เรื้อรัง การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายต้องมีรูปแบบที่สูงขึ้นหรือลดลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โทรโปนินมักสูงเรื้อรังใน CKD และภาวะอื่น ๆ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันวินิจฉัยจากการที่โทรโปนินสูงขึ้นและ/หรือลดลง ร่วมกับอาการหรือการเปลี่ยนแปลงของ ECG จึงเปรียบเทียบผลที่ตรวจต่อเนื่องกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วยตรวจสอบกับ: Troponin Test · MedlinePlus (NIH) (2023)

คำตอบ

B · ค่าสูงคงที่เรื้อรัง การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายต้องมีรูปแบบที่สูงขึ้นหรือลดลง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 29 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·14 + 8 = 29 mmHg
พิสัย: 27–31 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 29 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 15.5 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 139 − (111 + 16) = 12

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

12 + 0.25·(40 − 26) = 15.5 mmol/L

คำตอบ

AGc = 15.5 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 21 ช่องเล็ก 1500 ÷ 21 ≈ 71 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.84 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.18 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)

คำตอบ

จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 47 ช่องเล็ก 1500 ÷ 47 ≈ 32 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.88 วินาที
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.16 s กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) และผิดรูป โดยคลื่น T ชี้ไปทิศตรงข้าม

การแปลผล

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

คำตอบ

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนี: ห้องล่างเข้ามาควบคุมเพราะตัวกำเนิดจังหวะที่อยู่เหนือขึ้นไปล้มเหลว

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · An 84-year-old taking a diuretic who has fallen before and gets up at night

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A previous fall is one of the strongest risk factors. Older age, diuretics and getting up at night to urinate add further risk, so this patient needs fall precautions.

คำตอบ

A · An 84-year-old taking a diuretic who has fallen before and gets up at night
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ผู้ป่วยสองวันหลังผ่าตัดที่ชีพจรใหม่ 112 ครั้ง/นาทีและอุณหภูมิ 38.4 °C

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไข้เกิดใหม่และหัวใจเต้นเร็วหลังผ่าตัดอาจเป็นสัญญาณของการติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ดังนั้นพยาบาลควรประเมินและยกข้อกังวลก่อนจำหน่าย ผู้ป่วยรายอื่นคงที่และบรรลุเป้าหมายที่คาดไว้

คำตอบ

C · ผู้ป่วยสองวันหลังผ่าตัดที่ชีพจรใหม่ 112 ครั้ง/นาทีและอุณหภูมิ 38.4 °C

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing