การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ejection fraction คืออะไร?

  1. Aปริมาตรเลือดที่สูบฉีดออกในแต่ละครั้งที่หัวใจเต้น
  2. Bร้อยละของเลือดในห้องหัวใจล่างที่ถูกบีบออกในแต่ละครั้งที่หัวใจเต้น
  3. Cปริมาตรเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกทุกนาที
  4. Dความดันในห้องหัวใจล่างซ้ายเมื่อสิ้นสุดการเติมเลือดช่วงคลายตัว
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ (infective endocarditis) ได้รับ gentamicin ทางหลอดเลือดดำร่วมกับยาปฏิชีวนะอีกชนิด การเฝ้าติดตามใดสำคัญที่สุด?

  1. Aน้ำตาลในเลือดอย่างเดียว
  2. Bค่า peak flow และสไปโรเมทรีก่อนและหลังให้ยาแต่ละครั้ง
  3. Cระดับยา การทำงานของไต และการเปลี่ยนแปลงของการได้ยินหรือการทรงตัว
  4. Dขนาดตับด้วยการคลำทุกวันและอัลตราซาวนด์ช่องท้องทุกสัปดาห์
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) ต้องการวางแผนวันที่มีกิจกรรมมาก คำแนะนำใดเหมาะกับโรคนี้?

  1. Aทำงานที่ยากที่สุดในตอนเย็นเมื่อกล้ามเนื้ออุ่นแล้ว
  2. Bหลีกเลี่ยงช่วงพัก เพราะการพักทำให้อ่อนแรงแย่ลง
  3. Cทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
  4. Dออกกำลังกายจนหมดแรงเพื่อให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันรายใดมีโอกาสน้อยที่สุดที่จะเข้าเกณฑ์ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ?

  1. Aผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการเมื่อ 90 นาทีก่อน
  2. Bผู้ป่วยที่ CT ไม่พบเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
  3. Cผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน
  4. Dผู้ป่วยที่มีความดันโลหิต 170/95 mmHg
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยจึงมักได้รับการตรวจฟันก่อนการฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ?

  1. Aฉายรังสีได้ก็ต่อเมื่อถอนฟันทั้งหมดแล้วเท่านั้น
  2. Bการฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย
  3. Cทันตแพทย์เป็นผู้ให้การฉายรังสี
  4. Dฟันกั้นลำรังสีได้ทั้งหมด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ระหว่างการให้สารน้ำช่วยชีวิตผู้ป่วยแผลไหม้ ผู้ใหญ่น้ำหนัก 70 kg มีปัสสาวะออก 120 mL/ชม. มาเป็นเวลา 3 ชั่วโมง และใบหน้าและแขนขาบวมน้ำมาก พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aให้ยาขับปัสสาวะโดยไม่ปรึกษา
  2. Bหยุดสารน้ำทางหลอดเลือดดำทั้งหมดและถอดสายสวนปัสสาวะ
  3. Cหารือกับทีมเรื่องการลดอัตราการให้สารน้ำ
  4. Dเพิ่มอัตราการให้สารน้ำเพื่อให้ปัสสาวะออกมากต่อไป
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which is a recognised risk factor for postoperative nausea and vomiting?

  1. ABeing a smoker
  2. BUse of opioids after surgery
  3. CA short operation under local anaesthetic
  4. DBeing male
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with known cirrhosis suddenly vomits large amounts of bright red blood and becomes tachycardic. What is the most likely cause?

  1. ASwallowed blood from a nosebleed
  2. BBleeding from ruptured oesophageal varices
  3. CA lower GI bleed from diverticular disease
  4. DA Mallory-Weiss tear from a small amount of vomiting
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กเริ่มรับประทานธาตุเหล็ก ผลตรวจใดมักเป็นสัญญาณแรกสุดว่าการรักษาได้ผล?

  1. Aจำนวนเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น
  2. Bจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลง
  3. Cจำนวนเรติคิวโลไซต์เพิ่มขึ้น
  4. Dค่าปริมาตรเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง (MCV) ลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

หญิงตั้งครรภ์ 34 สัปดาห์มีความดันโลหิตสูง ปวดท้องด้านขวาบน เกล็ดเลือด 70 × 10³/µL ALT และ AST สูงขึ้น และ LDH สูงขึ้น ภาวะใดสอดคล้องที่สุด?

  1. Aถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
  2. Bโลหิตจางตามสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์
  3. Cเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  4. Dกลุ่มอาการ HELLP
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.38PaCO₂mmHg354556HCO₃⁻mmol/L222632ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.38, PaCO₂ 56 mmHg (7.5 kPa) และ HCO₃⁻ 32 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.38PaCO₂ 56 mmHg (7.5 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.29PaCO₂mmHg354565HCO₃⁻mmol/L222630เฉียบพลันเรื้อรังเฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ: pH 7.29, PaCO₂ 65 mmHg (8.7 kPa), HCO₃⁻ 30 mmol/L ใช้กฎ ‘HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 1 mmol/L ต่อ 10 mmHg (เฉียบพลัน) หรือ 3.5 mmol/L ต่อ 10 mmHg (เรื้อรัง)’ เพื่อจัดประเภท ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.29PaCO₂ 65 mmHg (8.7 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
  1. 1เฉียบพลัน
  2. 2เรื้อรัง
  3. 3เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง AV block ดังนั้นห้องบนและห้องล่างเต้นด้วยอัตราที่ต่างกัน วัดช่วง P–P แล้วหา อัตราของห้องบน เป็นครั้งต่อนาที (วิธี 1500 จำนวนเต็ม)

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องบน = bpm
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient’s chest tube becomes disconnected from the drainage system. What should the nurse do first?

  1. AClamp the tube for the rest of the shift
  2. BRemove the tube and cover the site
  3. CPlace the end of the tube in a bottle of sterile water
  4. DWait for the provider to arrive before doing anything else
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A charge nurse notices that a nurse smells of alcohol and is slurring words at the start of the shift. What is the priority?

  1. ALet the nurse work, but only with stable patients
  2. BAsk the nurse to drink coffee and then start work
  3. CRemove the nurse from patient care and report it according to policy
  4. DWait until the end of the shift and then discuss the concern with the nurse privately

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ร้อยละของเลือดในห้องหัวใจล่างที่ถูกบีบออกในแต่ละครั้งที่หัวใจเต้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Ejection fraction = stroke volume ÷ end-diastolic volume โดยปกติประมาณ 50–70% หัวใจล้มเหลวชนิด ejection fraction ลดลงมักนิยามที่ 40% หรือต่ำกว่า Cardiac output คือปริมาตรต่อนาที และ stroke volume คือปริมาตรต่อการเต้นหนึ่งครั้ง

คำตอบ

B · ร้อยละของเลือดในห้องหัวใจล่างที่ถูกบีบออกในแต่ละครั้งที่หัวใจเต้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ระดับยา การทำงานของไต และการเปลี่ยนแปลงของการได้ยินหรือการทรงตัว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Gentamicin เป็นพิษต่อไตและต่อหู วัดระดับยาเพื่อใช้กำหนดขนาดยา ตรวจการทำงานของไตเป็นประจำ และถามผู้ป่วยเรื่องหูอื้อ การได้ยินลดลง และเวียนศีรษะ ความเสี่ยงสูงขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop อายุมาก และการให้ยาเป็นเวลานาน

คำตอบ

C · ระดับยา การทำงานของไต และการเปลี่ยนแปลงของการได้ยินหรือการทรงตัว
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) กล้ามเนื้อล้าเมื่อใช้งานและฟื้นตัวเมื่อได้พัก ความอ่อนแรงจึงมักแย่ลงในช่วงปลายวัน การวางแผนงานที่ต้องใช้แรงมากในช่วงที่แข็งแรงที่สุดและแทรกช่วงพักไว้จะช่วยได้

คำตอบ

C · ทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การผ่าตัดใหญ่เมื่อไม่นานมานี้ (ภายในประมาณ 14 วันในแนวทางหลายฉบับ) เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกอย่างมากและเป็นข้อห้ามของยาละลายลิ่มเลือด การเริ่มมีอาการภายใน 4.5 ชั่วโมง ความดันโลหิตต่ำกว่า 185/110 mmHg และ CT ที่ไม่มีเลือดออก เป็นเงื่อนไขที่อนุญาตให้ให้ยาได้

คำตอบ

C · ผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · การฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอทำลายต่อมน้ำลาย ทำให้ปากแห้ง (xerostomia) และฟันผุ และอาจทำให้เกิดกระดูกขากรรไกรตายจากรังสี (osteoradionecrosis) หลังการถอนฟัน จึงรักษาฟันก่อน พร้อมการดูแลสุขอนามัยช่องปากอย่างระมัดระวังและฟลูออไรด์

คำตอบ

B · การฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · หารือกับทีมเรื่องการลดอัตราการให้สารน้ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปัสสาวะออกประมาณ 1.7 mL/kg/ชม. บ่งชี้การให้สารน้ำมากเกินไป สารน้ำที่เกิน ("fluid creep") ทำให้บวมน้ำมากขึ้นและอาจทำให้ปอดบวมน้ำและกลุ่มอาการช่องกล้ามเนื้อบีบรัด จึงทบทวนและลดอัตราตามแนวทางปฏิบัติสำหรับแผลไหม้

คำตอบ

C · หารือกับทีมเรื่องการลดอัตราการให้สารน้ำ
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Use of opioids after surgery

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Known risk factors include opioids, female sex, being a non-smoker, previous PONV or motion sickness and longer general anaesthetics. High-risk patients may be given preventive antiemetics.

คำตอบ

B · Use of opioids after surgery
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Bleeding from ruptured oesophageal varices

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Portal hypertension in cirrhosis causes oesophageal varices, which can bleed massively. This needs resuscitation, urgent endoscopy and specific drug treatment.

คำตอบ

B · Bleeding from ruptured oesophageal varices
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · จำนวนเรติคิวโลไซต์เพิ่มขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อมีธาตุเหล็กพร้อมใช้ ไขกระดูกจะปล่อยเม็ดเลือดแดงอ่อนมากขึ้น จำนวนเรติคิวโลไซต์จึงเพิ่มขึ้นภายในประมาณ 1–2 สัปดาห์ ฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นช้ากว่าในช่วงหลายสัปดาห์ และธาตุเหล็กสำรองใช้เวลาหลายเดือนกว่าจะเต็มอีกครั้งตรวจสอบกับ: Reticulocyte Count · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

C · จำนวนเรติคิวโลไซต์เพิ่มขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · กลุ่มอาการ HELLP

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

HELLP ย่อมาจาก Hemolysis (LDH สูงขึ้น ฮีโมโกลบินลดลง) Elevated Liver enzymes (เอนไซม์ตับสูง) และ Low Platelets (เกล็ดเลือดต่ำ) เป็นภาวะครรภ์เป็นพิษรูปแบบรุนแรงที่อาจทำให้ตับแตกและเลือดออก และมักต้องทำการคลอดตรวจสอบกับ: HELLP syndrome · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

D · กลุ่มอาการ HELLP
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยเต็มที่

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.38: อยู่ในช่วง 7.35–7.45
PaCO₂ 56 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ชดเชยเต็มที่

คำตอบ

ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

เฉียบพลัน: 24 + 1·2.5 = 26.5 mmol/L
เรื้อรัง: 24 + 3.5·2.5 = 32.75 mmol/L

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 30 mmol/L → เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

คำตอบ

เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.388 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 8 × 0.04 = 0.32 s
RR = 17 × 0.04 = 0.68 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.32/√0.68 = 0.32/0.8246 = 0.388 s

คำตอบ

QTc = 0.388 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (388 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องบน = 88 bpm

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

อัตราของห้องบน

P–P = 17 ช่องเล็ก = 0.68 วินาที → 1500 ÷ 17 = 88.24 ≈ 88 ครั้งต่อนาที

อัตราของห้องล่าง

R–R = 42 ช่องเล็ก = 1.68 วินาที → 1500 ÷ 42 = 35.71 ≈ 36 ครั้งต่อนาที

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 88 bpm

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 88 bpm

Block ระดับสามที่มีจังหวะทดแทนจากห้องล่างชนิดคลื่นกว้าง (มักเป็น 20–40 ครั้งต่อนาที)

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Place the end of the tube in a bottle of sterile water

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Putting the tube end in sterile water creates a temporary water seal until a new drainage system is connected. Long clamping can cause a tension pneumothorax, and the nurse does not remove the tube.

คำตอบ

C · Place the end of the tube in a bottle of sterile water
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Remove the nurse from patient care and report it according to policy

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A nurse who appears impaired must not care for patients. The charge nurse removes them from duty and follows policy for reporting; support, such as an assistance program, can follow.

คำตอบ

C · Remove the nurse from patient care and report it according to policy

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing