การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยควรหายใจเข้าอย่างไรเมื่อใช้ยาสูดพ่นชนิดผงแห้ง (dry powder inhaler)?

  1. Aเร็วและลึก หลังจากหายใจออกให้ห่างจากอุปกรณ์
  2. Bช้า ๆ และเบา ๆ ประมาณสิบวินาที
  3. Cหลายครั้ง โดยหายใจออกใส่อุปกรณ์ระหว่างการหายใจแต่ละครั้ง
  4. Dทางจมูกขณะอมปากหลอดไว้ในปาก
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยโรคหืดต้องใช้ยาบรรเทาอาการทุกสามชั่วโมง และค่า peak flow ลดลงต่ำกว่าค่าดีที่สุดของตนเองมาก แผนปฏิบัติการสำหรับโรคหืด (action plan) ของผู้ป่วยน่าจะแนะนำอย่างไร?

  1. Aหยุดยาสูดพ่นชนิดควบคุมโรคสองสามวันเพื่อให้ปอดได้พัก
  2. Bทำตามขั้นตอนเมื่อโรคหืดแย่ลงและขอรับการทบทวนภายในวันเดียวกัน
  3. Cรอสองสัปดาห์เพื่อดูว่าดีขึ้นเองโดยไม่ต้องเปลี่ยนอะไร
  4. Dออกกำลังกายเพิ่มเพื่อเปิดทางเดินหายใจ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

การพยาบาลข้อใดสำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วยเบาหวานจืด?

  1. Aจำกัดสารน้ำอย่างเข้มงวดเพื่อลดปริมาณปัสสาวะ
  2. Bให้ยาขับปัสสาวะชนิดลูปเพื่อขับสารน้ำส่วนเกิน
  3. Cบันทึกสมดุลสารน้ำอย่างเคร่งครัด ชั่งน้ำหนักทุกวัน และให้ดื่มน้ำได้อย่างอิสระ
  4. Dชั่งน้ำหนักผู้ป่วยเดือนละครั้ง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

วันหลังการเจาะหลัง ผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรงเมื่อยืนและแทบหายเมื่อนอนราบ อุณหภูมิและการเคลื่อนไหวของคอปกติ สาเหตุใดมีแนวโน้มมากที่สุด?

  1. Aเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียจากหัตถการ
  2. Bไมเกรนที่ถูกกระตุ้นด้วยความเครียด
  3. Cอาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)
  4. Dเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ปัจจัยใดอาจกระตุ้นให้เกิดสมองเสื่อมจากโรคตับในผู้ป่วยตับแข็ง?

  1. Aท้องผูก
  2. Bเดินเบา ๆ สม่ำเสมอ
  3. Cดื่มน้ำมาก
  4. Dอาหารเกลือต่ำ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วย ulcerative colitis กำเริบรุนแรงมีท้องอืดขยาย ไข้ และหัวใจเต้นเร็ว และความถี่ของการถ่ายอุจจาระลดลง พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Atoxic megacolon
  2. Bริดสีดวงทวารจากอาการท้องเสีย
  3. Cอาการกำเริบกำลังดีขึ้น
  4. Dท้องผูกธรรมดาจากการรับประทานน้อย
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Why are alternate sutures sometimes removed first when taking out stitches?

  1. ATo check the wound stays closed before removing the rest
  2. BTo reduce the cost of dressings
  3. CBecause the remaining sutures dissolve on their own within a day
  4. DTo make the procedure faster
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with severe ulcerative colitis develops abdominal distension, fever and tachycardia, and the number of stools falls. What complication should be suspected?

  1. ARecovery from the colitis
  2. BToxic megacolon
  3. CConstipation from dehydration
  4. DCoeliac disease
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่ปวดข้อมีผลตรวจแอนติบอดีต่อแอนติเจนในนิวเคลียส (ANA) เป็นบวก ข้อใดถูกต้อง?

  1. AANA เป็นบวกหมายความว่าผู้ป่วยติดเชื้อไวรัส
  2. BANA เป็นบวกพิสูจน์ว่าผู้ป่วยเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
  3. CANA เป็นบวกตัดโรคภูมิต้านตนเองอื่นทั้งหมดออกไปได้
  4. DANA เป็นบวกสนับสนุนโรคลูปัสแต่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยตัวเอง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่รับประทานอะพิซาแบน (apixaban) ถามว่าเหตุใดตนจึงไม่ต้องตรวจ INR สม่ำเสมอเหมือนเพื่อนบ้านที่ใช้วาร์ฟาริน คำอธิบายที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. AINR ถูกตรวจอย่างลับ ๆ ร่วมกับการตรวจเลือดประจำอื่น ๆ
  2. Bอะพิซาแบนไม่ได้ทำให้เลือดใสจริง
  3. Cอะพิซาแบนติดตามด้วย aPTT ทุกวันแทน
  4. Dฤทธิ์ของยาคาดการณ์ได้ จึงไม่ต้องตรวจการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.27PaCO₂mmHg354554HCO₃⁻mmol/L222624ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.27, PaCO₂ 54 mmHg (7.2 kPa) และ HCO₃⁻ 24 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.27PaCO₂ 54 mmHg (7.2 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.15PaCO₂mmHg354545HCO₃⁻mmol/L222615การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.15, PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.15PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัด ช่วง QT ในแถบกระดาษลีด II นี้เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QT = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach) วัดช่วง PR ของบีทสุดท้ายที่ถูกนำไปก่อนคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไป (PR ที่ยาวที่สุด) เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
PR ที่ยาวที่สุด = s
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A nurse needs to give report on a patient to a colleague. Which information is the most important to include?

  1. AThe patient’s favorite television programs and hobbies
  2. BDetails of the nurse’s own break times that shift
  3. CPersonal opinions about the patient’s family members and their visiting habits
  4. DThe patient’s current condition, recent changes and pending tasks
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับการช่วยเหลือจากไฟไหม้บ้านมีแผลไหม้ที่ใบหน้า ขนจมูกไหม้เกรียม และเสียงแหบ สิ่งที่ต้องให้ความสำคัญคืออะไร?

  1. Aทำความสะอาดและปิดแผลไหม้ที่ใบหน้า
  2. Bให้ยาแก้ปวด
  3. Cเริ่มให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำตามขนาดแผลไหม้ที่คำนวณได้
  4. Dปกป้องทางเดินหายใจ เตรียมช่วยเหลือทางเดินหายใจตั้งแต่เนิ่น ๆ

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · เร็วและลึก หลังจากหายใจออกให้ห่างจากอุปกรณ์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาสูดพ่นชนิดผงแห้งไม่มีก๊าซขับดัน จึงต้องหายใจเข้าเร็วและลึกเพื่อให้ผงยากระจายตัว ผู้ป่วยหายใจออกห่างจากอุปกรณ์ก่อน เพราะลมหายใจที่ชื้นอาจทำให้ผงยาจับตัวเป็นก้อน ผู้ป่วยที่อ่อนแรงมากหรือหายใจลำบากอาจทำเช่นนี้ไม่ได้

คำตอบ

A · เร็วและลึก หลังจากหายใจออกให้ห่างจากอุปกรณ์
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ทำตามขั้นตอนเมื่อโรคหืดแย่ลงและขอรับการทบทวนภายในวันเดียวกัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผนปฏิบัติการสำหรับโรคหืดรายบุคคลกำหนดขั้นตอนตามอาการและ peak flow เมื่อเทียบกับค่าดีที่สุดของตนเอง การต้องใช้ยาบรรเทาอาการมากขึ้นและ peak flow ที่ลดลงหมายความว่าโรคหืดแย่ลง ให้เพิ่มการรักษาตามที่แผนระบุ (บางครั้งมีสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน) และขอรับการทบทวนโดยด่วน หากมีสัญญาณรุนแรงต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน

คำตอบ

B · ทำตามขั้นตอนเมื่อโรคหืดแย่ลงและขอรับการทบทวนภายในวันเดียวกัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · บันทึกสมดุลสารน้ำอย่างเคร่งครัด ชั่งน้ำหนักทุกวัน และให้ดื่มน้ำได้อย่างอิสระ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วยเบาหวานจืดอาจขาดน้ำและโซเดียมในเลือดสูงได้อย่างรวดเร็ว การบันทึกสารน้ำเข้า-ออกอย่างเคร่งครัด ชั่งน้ำหนักทุกวัน ติดตามโซเดียม และให้เข้าถึงน้ำดื่มได้เป็นสิ่งจำเป็น เดสโมเพรสซินทดแทน ADH ที่ขาดไปใน cranial DI

คำตอบ

C · บันทึกสมดุลสารน้ำอย่างเคร่งครัด ชั่งน้ำหนักทุกวัน และให้ดื่มน้ำได้อย่างอิสระ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · อาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการปวดศีรษะตามท่าทางหลังการเจาะหลัง โดยไม่มีไข้หรือคอแข็ง เข้าได้กับ CSF รั่ว รักษาด้วยการพัก ให้สารน้ำ ยาแก้ปวด และคาเฟอีน และทำการฉีดเลือดตัวเองเข้าช่องนอกเยื่อดูรา (epidural blood patch) หากยังไม่ดีขึ้น หากมีไข้หรือคอแข็งจะบ่งชี้การติดเชื้อแทน

คำตอบ

C · อาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ท้องผูก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ท้องผูก เลือดออกในทางเดินอาหาร การติดเชื้อ ภาวะขาดน้ำ โพแทสเซียมต่ำ และยาระงับประสาท อาจกระตุ้นให้เกิดสมองเสื่อมจากโรคตับ การทำให้ลำไส้ขับถ่าย เช่น ด้วยแล็กทูโลส ช่วยลดการดูดซึมแอมโมเนีย

คำตอบ

A · ท้องผูก
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · toxic megacolon

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Toxic megacolon คือการขยายตัวของลำไส้ใหญ่ที่อักเสบร่วมกับภาวะเป็นพิษทั่วร่างกายและมีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้และโอปิออยด์ ทำเอกซเรย์ช่องท้อง และให้ทีมศัลยแพทย์เข้ามาเกี่ยวข้อง

คำตอบ

A · toxic megacolon
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · To check the wound stays closed before removing the rest

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Removing alternate sutures allows the nurse to see whether the wound edges stay together. If they begin to separate, the remaining sutures can be left and the team informed.

คำตอบ

A · To check the wound stays closed before removing the rest
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Toxic megacolon

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Toxic megacolon is acute dilatation of the inflamed colon with systemic toxicity, and it can perforate. Reduced stool frequency with worsening distension is a warning sign needing urgent surgical review.

คำตอบ

B · Toxic megacolon
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ANA เป็นบวกสนับสนุนโรคลูปัสแต่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยตัวเอง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วย SLE เกือบทั้งหมดมี ANA เป็นบวก ดังนั้นผลลบทำให้เป็นลูปัสได้ยาก อย่างไรก็ตาม คนสุขภาพดีจำนวนมากและผู้ป่วยโรคอื่นก็มี ANA เป็นบวกเช่นกัน การวินิจฉัยจึงต้องอาศัยภาพทางคลินิกและแอนติบอดีที่จำเพาะกว่า เช่น anti-dsDNA

คำตอบ

D · ANA เป็นบวกสนับสนุนโรคลูปัสแต่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยตัวเอง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ฤทธิ์ของยาคาดการณ์ได้ จึงไม่ต้องตรวจการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานกลุ่มออกฤทธิ์โดยตรง เช่น อะพิซาแบน มีฤทธิ์ที่คาดการณ์ได้ที่ขนาดคงที่ จึงไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ ติดตามการทำงานของไตและตับ การรับประทานยาสม่ำเสมอ และอาการเลือดออก และ INR ไม่สามารถวัดผลของยาเหล่านี้ได้อย่างเชื่อถือได้

คำตอบ

D · ฤทธิ์ของยาคาดการณ์ได้ จึงไม่ต้องตรวจการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ยังไม่ชดเชย

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.27: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 54 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: ปกติ (22–26)

การชดเชย

ยังไม่ชดเชย

คำตอบ

ยังไม่ชดเชย
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·15 + 8 = 30.5 → 28.5–32.5 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 45 mmHg → มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QT = 0.5 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

12.5 ช่องเล็กจากจุดเริ่มของ QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T

แปลง

QT = 12.5 × 0.04 s = 0.5 s

คำตอบ

QT = 0.5 s

กฎคร่าว ๆ: ที่อัตราปกติ ช่วง QT ควรน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของช่วง R–R (ในที่นี้ R–R = 1.00 วินาที)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: PR ที่ยาวที่สุด = 0.4 s

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ไล่ตำแหน่งคลื่น P

P–P = 0.88 s สม่ำเสมอ; คลื่น P หนึ่งคลื่นในทุก 4 ไม่ถูกนำไปสู่ห้องล่าง

PR ในแต่ละกลุ่ม

PR₁ = 0.20 s, PR₂ = 0.34 s, PR₃ = 0.40 s

คำตอบ

PR ที่ยาวที่สุด = 0.4 s

PR เพิ่มมากที่สุดระหว่างบีทที่หนึ่งและสองของกลุ่ม ขั้นต่อ ๆ ไปเพิ่มน้อยลง จึงทำให้ช่วง R–R สั้นลงก่อนถึงช่วงหยุด

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · The patient’s current condition, recent changes and pending tasks

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Effective handover covers the current status, changes, risks and outstanding tasks, often using a structure such as SBAR. Opinions and unrelated details distract from what matters.

คำตอบ

D · The patient’s current condition, recent changes and pending tasks
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · ปกป้องทางเดินหายใจ เตรียมช่วยเหลือทางเดินหายใจตั้งแต่เนิ่น ๆ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ขนจมูกไหม้เกรียมและเสียงแหบชี้ถึงการบาดเจ็บจากการสูดดม ทางเดินหายใจส่วนบนอาจบวมและปิดภายในไม่กี่ชั่วโมง จึงปกป้องตั้งแต่เนิ่น ๆ สารน้ำ ยาแก้ปวด และการดูแลแผลตามมา

คำตอบ

D · ปกป้องทางเดินหายใจ เตรียมช่วยเหลือทางเดินหายใจตั้งแต่เนิ่น ๆ

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing