การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

การเปลี่ยนแปลงของ ECG แบบใดสัมพันธ์กับภาวะโพแทสเซียมสูง (hyperkalaemia) ตามแบบคลาสสิก?

  1. Aคลื่นเดลตาก่อน QRS
  2. Bคลื่น T สูงแหลม
  3. Cเส้นฐานแบบฟันเลื่อย
  4. Dคลื่น U เด่นชัด
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

สี่ชั่วโมงหลังการผ่าตัดหัวใจ ท่อระบายเลือดในช่องกลางทรวงอก (mediastinal drain) ซึ่งระบายออกสม่ำเสมออยู่ ก็หยุดไหลทันที BP ลดลงเหลือ 84/60 mmHg อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น และ CVP สูงขึ้น พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aการฟื้นตัวตามปกติ เพราะเลือดหยุดไหลแล้ว
  2. Bภาวะหัวใจบีบรัดจากท่อระบายอุดตันด้วยลิ่มเลือด
  3. Ctension pneumothorax ด้านซ้าย
  4. Dภาวะน้ำเกินจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ที่ปลูกถ่ายไตถามเรื่องวัคซีนสำหรับการเดินทาง ข้อความใดถูกต้อง?

  1. Aวัคซีนทุกชนิดปลอดภัยโดยสมบูรณ์หลังปลูกถ่าย
  2. Bวัคซีนจะทำให้ไตถูกปฏิเสธ
  3. Cมักหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็น
  4. Dมีเพียงวัคซีนเชื้อเป็นเท่านั้นที่ได้ผลหลังปลูกถ่าย
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 งดน้ำงดอาหารก่อนผ่าตัดพรุ่งนี้ แผนใดปลอดภัยที่สุด?

  1. Aให้อินซูลินมื้ออาหารตามปกติ แม้จะไม่ได้รับประทานอาหาร
  2. Bหยุดอินซูลินทั้งหมดจนกว่าผู้ป่วยจะรับประทานและดื่มได้ตามปกติอีกครั้ง
  3. Cให้อินซูลินต่อบางส่วน (อินซูลินพื้นฐานหรือการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำแบบปรับอัตรา) พร้อมตรวจกลูโคส
  4. Dให้อินซูลินเฉพาะเมื่อคีโตนในปัสสาวะเป็นบวกมากในตอนกลางคืน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำร่วมกับซิสพลาติน (cisplatin)?

  1. Aเพื่อให้ยามีประสิทธิผลน้อยลง
  2. Bเพื่อปกป้องไตจากความเสียหาย
  3. Cเพื่อป้องกันผมร่วง
  4. Dเพื่อเพิ่มความดันโลหิตระหว่างการรักษา
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ใหญ่ที่มีความสามารถในการตัดสินใจซึ่งเป็นพยานพระยะโฮวาปฏิเสธการถ่ายเลือดก่อนการผ่าตัดใหญ่ พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aยกเลิกการผ่าตัดโดยไม่หารือ
  2. Bขอให้ครอบครัวเปลี่ยนการตัดสินใจ
  3. Cเคารพการตัดสินใจ บันทึกไว้ และแจ้งทีม
  4. Dวางแผนถ่ายเลือดอย่างลับ ๆ ระหว่างผ่าตัดหากจำเป็น
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้ป่วยที่มีนิวโทรฟิลต่ำ (neutropenia) หลังเคมีบำบัดมีอุณหภูมิ 38.3 °C สิ่งสำคัญที่สุดคืออะไร?

  1. Aรอ 24 ชั่วโมงดูว่าไข้ทุเลาหรือไม่
  2. Bถือเป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากนิวโทรฟิลต่ำและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำโดยด่วน
  3. Cส่งเสริมให้ผู้ป่วยออกไปเดิน
  4. Dให้พาราเซตามอลอย่างเดียวแล้วตรวจอุณหภูมิซ้ำพรุ่งนี้
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient on metformin with reduced kidney function is due a CT scan with IV contrast. Why might metformin be withheld?

  1. AThere is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
  2. BMetformin causes severe bleeding during scans
  3. CMetformin makes the images blurry
  4. DMetformin reacts with the contrast to cause severe hyperglycaemia
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยมีจำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์ 0.4 × 10³/µL มาตรการใดเหมาะสม?

  1. Aวัดอุณหภูมิทางทวารหนักเพราะค่าแม่นยำกว่า
  2. Bอยู่ห้องเดียวกับผู้ป่วยอีกรายที่กำลังรักษาปอดอักเสบ
  3. Cนำดอกไม้สดเข้ามาในห้องเพื่อยกระดับอารมณ์ผู้ป่วย
  4. Dล้างมืออย่างเคร่งครัด ตรวจอุณหภูมิ และไม่ให้ผู้เยี่ยมที่ติดเชื้อเข้าเยี่ยม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยรับประทานเมทฟอร์มินมา 8 ปี และขณะนี้มีอาการชาที่เท้า ฮีโมโกลบิน 10.2 g/dL (102 g/L) และ MCV 108 fL การขาดสารใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?

  1. Aการขาดวิตามิน B12
  2. Bการขาดธาตุเหล็กจากการสูญเสียทางลำไส้
  3. Cการขาดวิตามินดี (แคลซิเฟรอล)
  4. Dการขาดวิตามินเค
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 70 mmHg (9.3 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเฉียบพลัน HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 1 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 70 mmHg (9.3 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 40% แสดง PaO₂ 58 mmHg (7.7 kPa) และ PaCO₂ 38 mmHg (5.1 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 40%PaO₂ 58 mmHg (7.7 kPa)PaCO₂ 38 mmHg (5.1 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)PVC สลับกับบีทปกติ (ventricular bigeminy)หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)จังหวะไซนัสที่มี PVC

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  2. 2PVC สลับกับบีทปกติ (ventricular bigeminy)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
  4. 4จังหวะไซนัสที่มี PVC
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

The day after a total thyroidectomy, a patient reports tingling around the mouth and in the fingers. What should the nurse do first?

  1. AReassure the patient that this is normal after neck surgery
  2. BEncourage deep breaths into a paper bag until it passes
  3. CGive the patient’s routine oral iron supplement early
  4. DCheck for signs of low calcium and inform the provider
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยรายใดต้องการความสนใจจากพยาบาลก่อน?

  1. Aผู้ป่วยปวดหลังเรื้อรังที่ขอกระเป๋าประคบร้อน
  2. Bผู้ป่วยไมเกรนที่ทราบประวัติซึ่งปวดศีรษะเหมือนที่เคยเป็น
  3. Cผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่ความดันโลหิต 158/94 mmHg และไม่มีอาการ
  4. Dผู้ป่วยที่บอกว่านี่คือ "ปวดศีรษะที่แย่ที่สุดในชีวิต" ซึ่งเริ่มอย่างฉับพลัน ความดันโลหิต 170/100 mmHg

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · คลื่น T สูงแหลม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โพแทสเซียมที่สูงขึ้นทำให้คลื่น T สูงเป็นรูปเต็นท์ ตามด้วยคลื่น P แบนลง ช่วง PR ยาวขึ้น และ QRS กว้างขึ้น ซึ่งอาจเปลี่ยนไปเป็นหัวใจห้องล่างสั่นพลิ้ว (ventricular fibrillation) หรือหัวใจหยุดเต้น (asystole) คลื่น U บ่งชี้ถึงโพแทสเซียมต่ำ ส่วนเส้นฐานแบบฟันเลื่อยคือ atrial flutter

คำตอบ

B · คลื่น T สูงแหลม
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ภาวะหัวใจบีบรัดจากท่อระบายอุดตันด้วยลิ่มเลือด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การที่ท่อระบายหยุดไหลทันทีร่วมกับความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นเร็ว และความดันหลอดเลือดดำสูงขึ้น บ่งชี้ว่าเลือดกำลังสะสมรอบหัวใจเพราะท่อระบายอุดตัน Tamponade หลังผ่าตัดหัวใจเป็นภาวะฉุกเฉิน ต้องเรียกศัลยแพทย์ทันที และอาจต้องเปิดหน้าอกซ้ำ

คำตอบ

B · ภาวะหัวใจบีบรัดจากท่อระบายอุดตันด้วยลิ่มเลือด
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · มักหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

วัคซีนเชื้อเป็น เช่น วัคซีนไข้เหลือง อาจทำให้ผู้ที่ภูมิคุ้มกันถูกกดติดเชื้อได้ จึงมักหลีกเลี่ยง แนะนำวัคซีนเชื้อตาย เช่น วัคซีนไข้หวัดใหญ่ แม้การตอบสนองอาจอ่อนกว่า

คำตอบ

C · มักหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็น
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ให้อินซูลินต่อบางส่วน (อินซูลินพื้นฐานหรือการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำแบบปรับอัตรา) พร้อมตรวจกลูโคส

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในเบาหวานชนิดที่ 1 การหยุดอินซูลินนำไปสู่ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนภายในไม่กี่ชั่วโมง ช่วงรอบผ่าตัด ให้อินซูลินพื้นฐานต่อ (มักลดขนาด) หรือใช้อินซูลินทางหลอดเลือดดำแบบปรับอัตราร่วมกับสารน้ำที่มีกลูโคสสำหรับการงดอาหารที่นานกว่า งดอินซูลินมื้ออาหารขณะอดอาหาร ตรวจกลูโคสบ่อย

คำตอบ

C · ให้อินซูลินต่อบางส่วน (อินซูลินพื้นฐานหรือการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำแบบปรับอัตรา) พร้อมตรวจกลูโคส
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · เพื่อปกป้องไตจากความเสียหาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ซิสพลาตินเป็นพิษต่อไต จึงให้สารน้ำและทดแทนอิเล็กโทรไลต์ (โดยเฉพาะแมกนีเซียม) ยานี้ยังอาจทำให้เกิดพิษต่อหู (ototoxicity) โรคเส้นประสาท และคลื่นไส้รุนแรงได้

คำตอบ

B · เพื่อปกป้องไตจากความเสียหาย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · เคารพการตัดสินใจ บันทึกไว้ และแจ้งทีม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ต้องเคารพการปฏิเสธโดยได้รับข้อมูลของผู้ใหญ่ที่มีความสามารถในการตัดสินใจ ทีมหารือว่าผู้ป่วยยอมรับผลิตภัณฑ์และทางเลือกใด (เช่น การเก็บเลือดกลับมาใช้ใหม่ (cell salvage) หรือธาตุเหล็ก) บันทึกการตัดสินใจ และวางแผนลดการเสียเลือด

คำตอบ

C · เคารพการตัดสินใจ บันทึกไว้ และแจ้งทีม
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ถือเป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากนิวโทรฟิลต่ำและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำโดยด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากนิวโทรฟิลต่ำเป็นภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา ควรให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำฤทธิ์กว้างภายในหนึ่งชั่วโมง โดยไม่ต้องรอผลตรวจ

คำตอบ

B · ถือเป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากนิวโทรฟิลต่ำและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำโดยด่วน
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · There is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Iodinated contrast can worsen kidney function, and metformin can then accumulate and cause lactic acidosis. Local policy guides when to stop and restart it.

คำตอบ

A · There is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ล้างมืออย่างเคร่งครัด ตรวจอุณหภูมิ และไม่ให้ผู้เยี่ยมที่ติดเชื้อเข้าเยี่ยม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

นิวโทรพีเนียรุนแรงมีความเสี่ยงติดเชื้อสูง การล้างมือ การรู้จักไข้ตั้งแต่เนิ่น ๆ และการป้องกันจากแหล่งติดเชื้อเป็นหัวใจสำคัญ ดอกไม้อาจมีเชื้อโรค การทำหัตถการทางทวารหนักอาจทำให้เยื่อบุบาดเจ็บ และเพื่อนร่วมห้องที่เป็นปอดอักเสบเป็นความเสี่ยงต่อการติดเชื้อตรวจสอบกับ: Low white blood cell count and cancer · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

D · ล้างมืออย่างเคร่งครัด ตรวจอุณหภูมิ และไม่ให้ผู้เยี่ยมที่ติดเชื้อเข้าเยี่ยม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · การขาดวิตามิน B12

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมทฟอร์มินระยะยาวลดการดูดซึมวิตามิน B12 ในลำไส้ การขาด B12 ทำให้เกิดโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (macrocytic) และโรคเส้นประสาทส่วนปลาย ซึ่งอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคเส้นประสาทจากเบาหวาน แนะนำให้ตรวจ B12 เป็นระยะในผู้ที่ใช้ยาระยะยาวตรวจสอบกับ: Vitamin B Test · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

A · การขาดวิตามิน B12
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 27 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|70 − 40| = 30 mmHg → 3 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 1·3 = 27 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 27 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 179.7 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.4·713 − 38/0.8 = 285.2 − 47.5 = 237.7 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 237.7 − 58 = 179.7 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 179.7 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะไซนัสที่มี PVC

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 7 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 70 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ (0.80 วินาที) ยกเว้นบีทที่มาเร็วและช่วงหยุดหลังบีทเหล่านั้น
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นก่อน QRS แคบทุกคลื่น ไม่มีก่อนบีทกว้างที่มาเร็ว
4. ช่วง PR: 0.18 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.06 วินาทีในบีทไซนัส บีทที่มาเร็วกว้าง (0.14 วินาที) และรูปร่างแปลก โดยคลื่น T ชี้ไปทางตรงข้าม

การแปลผล

จังหวะไซนัสที่มี PVC

คำตอบ

จังหวะไซนัสที่มี PVC
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ระยะเวลา QRS

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 16 ช่องเล็ก 1500 ÷ 16 ≈ 94 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.64 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.14 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.14 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

ระยะเวลา QRS → จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้าง

คำตอบ

ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Check for signs of low calcium and inform the provider

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Damage to the parathyroid glands during thyroid surgery can cause hypocalcemia. Tingling, muscle cramps and a positive Chvostek or Trousseau sign need prompt reporting and calcium replacement as prescribed.

คำตอบ

D · Check for signs of low calcium and inform the provider
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · ผู้ป่วยที่บอกว่านี่คือ "ปวดศีรษะที่แย่ที่สุดในชีวิต" ซึ่งเริ่มอย่างฉับพลัน ความดันโลหิต 170/100 mmHg

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปวดศีรษะรุนแรงฉับพลันแบบ "ฟ้าผ่า" (thunderclap) อาจหมายถึงเลือดออกในสมอง เช่น เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid hemorrhage) และเป็นภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยรายอื่นมีปัญหาที่ทราบและคงที่ซึ่งตรงกับประวัติของตน

คำตอบ

D · ผู้ป่วยที่บอกว่านี่คือ "ปวดศีรษะที่แย่ที่สุดในชีวิต" ซึ่งเริ่มอย่างฉับพลัน ความดันโลหิต 170/100 mmHg

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing