การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยเจ็บกลางหน้าอกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น STEMI โดยทั่วไปต้องทำอะไร?

  1. Aฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉิน โดยเลือกใช้ primary PCI
  2. Bรอผลโทรโปนินก่อนตัดสินใจเรื่องการรักษา
  3. Cให้ยาต้านเบต้าชนิดรับประทานและให้กลับบ้านหากอาการเจ็บหายไป
  4. Dรับไว้ในโรงพยาบาลและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำในเช้าวันรุ่งขึ้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจมีค่าออกซิเจนลดลงอย่างกะทันหันเหลือ 82% ไม่ทราบสาเหตุชัดเจนและสัญญาณเตือนของเครื่องช่วยหายใจดังอยู่ พยาบาลควรทำอะไรก่อน?

  1. Aปิดสัญญาณเตือนและรอผลก๊าซในเลือดตามกำหนดรอบถัดไป
  2. Bเพิ่มยาระงับประสาทและเฝ้าดูจอมอนิเตอร์อีกครึ่งชั่วโมง
  3. Cเปลี่ยนการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจให้มีอัตราสูงขึ้น
  4. Dถอดการเชื่อมต่อและบีบอัมบูให้ออกซิเจน 100% ขณะเรียกขอความช่วยเหลือ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยถึงเวลาฉีดอินซูลินออกฤทธิ์เร็วก่อนมื้อเที่ยง แต่ถาดอาหารมาช้า พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aให้อินซูลินตอนนี้และให้อาหารเมื่ออาหารมาถึง
  2. Bงดยาทั้งหมดไปตลอดทั้งวัน
  3. Cรอให้อินซูลินจนกว่าอาหารจะมาถึง
  4. Dให้อินซูลินพร้อมน้ำหนึ่งแก้วแทน
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยได้รับอินซูลินออกฤทธิ์เร็วก่อนมื้อเที่ยง แล้วอาเจียนอาหารออกมาหลังจากนั้น 15 นาที พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aให้อินซูลินอีกหนึ่งขนาดเพราะอาหารหายไป
  2. Bไม่ต้องสนใจ เพราะการอาเจียนทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
  3. Cให้อินซูลินออกฤทธิ์นานของมื้อเย็นเร็วขึ้นเพื่อให้สมดุล
  4. Dติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิดและแจ้งผู้สั่งยาถึงความเสี่ยงน้ำตาลต่ำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยจึงมักได้รับการตรวจฟันก่อนการฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ?

  1. Aฉายรังสีได้ก็ต่อเมื่อถอนฟันทั้งหมดแล้วเท่านั้น
  2. Bฟันกั้นลำรังสีได้ทั้งหมด
  3. Cทันตแพทย์เป็นผู้ให้การฉายรังสี
  4. Dการฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับฟิลกราสทิม (G-CSF) หลังเคมีบำบัดถามว่าควรคาดหวังผลข้างเคียงใด ผลข้างเคียงใดพบบ่อยที่สุด?

  1. Aผมร่วงหมดภายในไม่กี่วันหลังฉีดครั้งแรก
  2. Bสูญเสียการได้ยินถาวร
  3. Cจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงอย่างรวดเร็ว
  4. Dปวดกระดูกลึก ๆ เพราะไขกระดูกถูกกระตุ้น
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A patient is admitted with cellulitis of the leg. Why might the nurse mark the edge of the redness on the skin?

  1. ATo mark the site for an injection
  2. BTo show the surgeon exactly where to make the incision
  3. CTo help the patient find the sore area
  4. DTo monitor whether the infection is spreading or improving
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ในการคัดแยกผู้ป่วย (triage) ผู้ป่วยรายใดควรได้รับการตรวจก่อน?

  1. Aผู้ป่วยที่ขอใบสั่งยาซ้ำ
  2. Bผู้ป่วยข้อเท้าแพลงและบวมเล็กน้อย
  3. Cผู้ป่วยหายใจมีเสียงดังและริมฝีปากบวมหลังกินถั่วลิสง
  4. Dผู้ป่วยที่เจ็บคอมาสองวัน
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออกทั้งหมดเมื่อวานนี้ ค่าทางห้องปฏิบัติการใดสำคัญที่สุดที่ต้องติดตามในช่วงไม่กี่วันแรกหลังผ่าตัด?

  1. Aแคลเซียมในซีรั่ม
  2. Bโพแทสเซียมในซีรั่ม
  3. Cน้ำตาลกลูโคสในซีรั่ม
  4. Dโซเดียมในซีรั่ม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

พยาบาลให้ความรู้ผู้ป่วยภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (เกล็ดเลือด 25 × 10³/µL) เกี่ยวกับความปลอดภัยที่บ้าน ข้อความใดแสดงว่าต้องให้ความรู้เพิ่มเติม?

  1. A"ฉันจะกินแอสไพรินถ้าปวดศีรษะ"
  2. B"ฉันจะใช้แปรงสีฟันขนนุ่ม"
  3. C"ฉันจะสั่งน้ำมูกเบา ๆ ไม่ใช้แรง"
  4. D"ฉันจะใช้มีดโกนไฟฟ้าโกนหนวด"
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 149 mmol/L, กลูโคส 10.6 mmol/L และยูเรีย 14 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 149 mmol/Lกลูโคส 10.6 mmol/Lยูเรีย 14 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 32 mmol/L ใช้ PaCO₂ ที่คาดหวัง = 0.7·HCO₃⁻ + 21 เพื่อหา PaCO₂ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)จังหวะจากรอยต่อ AV ที่เร็วขึ้น (accelerated junctional rhythm)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
  2. 2หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1
  3. 3หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  4. 4จังหวะจากรอยต่อ AV ที่เร็วขึ้น (accelerated junctional rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับสองชนิด IIAV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับสองชนิด II
  2. 2AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  3. 3AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  4. 4หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Using the Emergency Severity Index, which level fits a 70-year-old with chest pressure that suggests a heart attack, but normal vital signs?

  1. ALevel 4
  2. BLevel 2
  3. CLevel 1
  4. DLevel 5
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นปอดอักเสบสับสนเกิดใหม่ การกระทำใดมาก่อน?

  1. Aผูกข้อมือเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยดึงสายน้ำเกลือ
  2. Bถามครอบครัวว่านี่เป็นปกติของผู้ป่วยหรือไม่
  3. Cตรวจความอิ่มตัวของออกซิเจนและสัญญาณชีพอื่น ๆ
  4. Dให้ยาระงับประสาทแบบให้เมื่อจำเป็นที่สั่งไว้

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉิน โดยเลือกใช้ primary PCI

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

STEMI มักสะท้อนการอุดตันสมบูรณ์ของหลอดเลือดหัวใจ ต้องทำการฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉินโดยเร็วที่สุด โดยเลือกใช้ primary PCI (หรือการให้ยาละลายลิ่มเลือดหากทำ PCI ไม่ทันเวลา) "เวลาคือกล้ามเนื้อหัวใจ" การตัดสินใจอาศัยคลื่นไฟฟ้าหัวใจและอาการ ไม่ใช่ผลโทรโปนิน

คำตอบ

A · ฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดฉุกเฉิน โดยเลือกใช้ primary PCI
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ถอดการเชื่อมต่อและบีบอัมบูให้ออกซิเจน 100% ขณะเรียกขอความช่วยเหลือ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจทรุดลงอย่างกะทันหัน การบีบอัมบู (bag-valve ventilation) ด้วยออกซิเจน 100% ตัดเครื่องช่วยหายใจออกจากสมการ จากนั้นพยาบาลตรวจหาท่อเลื่อนหลุด (displacement) การอุดตัน (obstruction) pneumothorax และอุปกรณ์ขัดข้อง (equipment failure) ซึ่งมักจำด้วยคำว่า DOPE และเรียกขอความช่วยเหลือจากผู้อาวุโส

คำตอบ

D · ถอดการเชื่อมต่อและบีบอัมบูให้ออกซิเจน 100% ขณะเรียกขอความช่วยเหลือ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · รอให้อินซูลินจนกว่าอาหารจะมาถึง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินออกฤทธิ์เร็วเริ่มทำงานภายในประมาณ 15 นาที การให้โดยไม่มีอาหารจึงเสี่ยงต่อน้ำตาลในเลือดต่ำ ให้ก่อนหรือพร้อมมื้ออาหารเล็กน้อย อินซูลินพื้นฐานไม่ได้รับผลกระทบจากความล่าช้าของมื้ออาหาร

คำตอบ

C · รอให้อินซูลินจนกว่าอาหารจะมาถึง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · ติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิดและแจ้งผู้สั่งยาถึงความเสี่ยงน้ำตาลต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินจะลดกลูโคสโดยไม่มีคาร์โบไฮเดรตที่ตั้งใจให้ครอบคลุม น้ำตาลต่ำจึงมีแนวโน้มสูง พยาบาลตรวจกลูโคสบ่อย ให้คาร์โบไฮเดรตที่ผู้ป่วยรับประทานแล้วไม่อาเจียน และรายงานต่อ อาจต้องให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ

D · ติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิดและแจ้งผู้สั่งยาถึงความเสี่ยงน้ำตาลต่ำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · การฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอทำลายต่อมน้ำลาย ทำให้ปากแห้ง (xerostomia) และฟันผุ และอาจทำให้เกิดกระดูกขากรรไกรตายจากรังสี (osteoradionecrosis) หลังการถอนฟัน จึงรักษาฟันก่อน พร้อมการดูแลสุขอนามัยช่องปากอย่างระมัดระวังและฟลูออไรด์

คำตอบ

D · การฉายรังสีทำให้ปากแห้งและเพิ่มความเสี่ยงฟันผุและกระดูกขากรรไกรเสียหาย
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ปวดกระดูกลึก ๆ เพราะไขกระดูกถูกกระตุ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปัจจัยกระตุ้นโคโลนีแกรนูโลไซต์ (G-CSF) กระตุ้นไขกระดูกให้สร้างนิวโทรฟิล ซึ่งมักทำให้ปวดกระดูกลึก ๆ โดยเฉพาะที่หลัง เชิงกราน และกระดูกยาว มักจัดการด้วยยาแก้ปวดธรรมดาตามที่สั่ง ผลที่พบน้อยแต่ร้ายแรงคือม้ามแตก จึงต้องรายงานทันทีเมื่อปวดท้องส่วนบนซ้ายหรือปวดปลายไหล่ใหม่

คำตอบ

D · ปวดกระดูกลึก ๆ เพราะไขกระดูกถูกกระตุ้น
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · To monitor whether the infection is spreading or improving

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Marking the margin helps staff see whether the redness is spreading despite treatment, which may mean antibiotics need review. The limb is also elevated and observations monitored.

คำตอบ

D · To monitor whether the infection is spreading or improving
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · ผู้ป่วยหายใจมีเสียงดังและริมฝีปากบวมหลังกินถั่วลิสง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เสียงสตริดอร์และริมฝีปากบวมบ่งชี้แอนาฟิแล็กซิสที่ทางเดินหายใจถูกคุกคาม ซึ่งอันตรายถึงชีวิตทันที รายอื่นรอได้อย่างปลอดภัย

คำตอบ

C · ผู้ป่วยหายใจมีเสียงดังและริมฝีปากบวมหลังกินถั่วลิสง
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · แคลเซียมในซีรั่ม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ต่อมพาราไทรอยด์อาจได้รับบาดเจ็บหรือถูกตัดออกระหว่างการผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ทำให้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ลดลงและเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมาได้ พยาบาลติดตามระดับแคลเซียมและตรวจหาอาการชารอบปาก ตะคริวกล้ามเนื้อ และ Chvostek หรือ Trousseau signตรวจสอบกับ: Hypoparathyroidism · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

A · แคลเซียมในซีรั่ม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · "ฉันจะกินแอสไพรินถ้าปวดศีรษะ"

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แอสไพรินยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือดอย่างไม่ย้อนกลับ และเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกมากขึ้นในภาวะเกล็ดเลือดต่ำ จึงหลีกเลี่ยงแอสไพรินและยา NSAID อื่น ๆ เว้นแต่มีการสั่งใช้ มีดโกนไฟฟ้า การสั่งน้ำมูกเบา ๆ และแปรงสีฟันขนนุ่มช่วยลดเลือดออกเล็กน้อยตรวจสอบกับ: Bleeding and Bruising (Thrombocytopenia) and Cancer Treatment · National Cancer Institute (NIH) (2022); Aspirin · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · "ฉันจะกินแอสไพรินถ้าปวดศีรษะ"
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 323 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·149 + 10.6 + 14 = 322.6 ≈ 323 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 323 mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 43.4 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

0.7·32 + 21 = 43.4 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 43.4 mmHg

การเพิ่มมีขีดจำกัด: PaCO₂ แทบไม่เกินประมาณ 55 mmHg จากการชดเชยเพียงอย่างเดียว

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 9 ช่องเล็ก 1500 ÷ 9 ≈ 167 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.36 วินาที
3. คลื่น P: มองไม่เห็น ที่อัตรานี้คลื่น P ซ่อนอยู่ในคอมเพล็กซ์ QRS หรือคลื่น T
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.08 s แคบ (ต่ำกว่า 0.12 s) ดังนั้นจังหวะเริ่มจากเหนือห้องล่าง

การแปลผล

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

คำตอบ

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด II

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 5 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 50 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: คลื่น P สม่ำเสมอ R–R สม่ำเสมอยกเว้นช่วงหยุดยาวที่ขาดคลื่น QRS
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.84 วินาที 71 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 4 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: คงที่ที่ 0.16 วินาทีในบีทที่ถูกนำไป
5. QRS: 0.12 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด II

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด II

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Level 2

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Possible acute coronary syndrome is a high-risk situation, so the patient is ESI level 2 and should be seen very soon. Level 1 is kept for patients who need an immediate life-saving intervention.

คำตอบ

B · Level 2
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ตรวจความอิ่มตัวของออกซิเจนและสัญญาณชีพอื่น ๆ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการสับสนเกิดใหม่อาจเกิดจากภาวะขาดออกซิเจน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือน้ำตาลในเลือดต่ำ การประเมินออกซิเจนและสัญญาณชีพมาก่อน การผูกยึดและยาระงับประสาทรักษาพฤติกรรม ไม่ใช่สาเหตุ และอาจทำให้ภาวะเพ้อแย่ลง

คำตอบ

C · ตรวจความอิ่มตัวของออกซิเจนและสัญญาณชีพอื่น ๆ

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing