การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ปลายนิ้ว (pulse oximeter) ของผู้ป่วยแสดงค่าที่ไม่น่าเชื่อถือและกะพริบ ปัจจัยใดน่าจะเป็นสาเหตุมากที่สุด?

  1. Aผู้ป่วยเพิ่งรับประทานอาหาร
  2. Bผู้ป่วยนั่งตัวตรงบนเก้าอี้
  3. Cอัตราการเต้นของหัวใจสม่ำเสมอ 75 ครั้งต่อนาที
  4. Dมือเย็นและการไหลเวียนเลือดส่วนปลายไม่ดี
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ชายอายุ 74 ปีที่ทราบว่ามีโป่งพองของหลอดเลือดเอออร์ตาในช่องท้องเกิดปวดหลังและปวดท้องรุนแรงอย่างกะทันหัน อัตราการเต้นของหัวใจ 128/min และ BP 82/50 mmHg สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกคืออะไร?

  1. Aเรียกขอความช่วยเหลือฉุกเฉินและเตรียมผ่าตัดหลอดเลือดเร่งด่วน
  2. Bให้เขาเดินเพื่อบรรเทาอาการปวดหลัง
  3. Cนัดตรวจอัลตราซาวนด์ก้อนโป่งพองแบบผู้ป่วยนอกตามปกติ
  4. Dให้ยาแก้ปวดชนิดรับประทานแล้วประเมินอาการปวดซ้ำในอีกหนึ่งชั่วโมง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดจึงไม่ควรหยุดสเตียรอยด์ระยะยาวทันที?

  1. Aการหยุดยาทำให้น้ำตาลในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
  2. Bการหยุดยาทันทีทำให้กระดูกโตเร็วเกินไปแล้วหัก
  3. Cสเตียรอยด์สะสมและเป็นพิษหลังหยุดยา
  4. Dต่อมหมวกไตที่ถูกกดไว้ไม่สามารถสร้างคอร์ติซอลได้เพียงพอในทันที
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วย SIADH ได้รับการสอนเรื่องการจำกัดสารน้ำ ข้อความใดแสดงว่าต้องสอนเพิ่มเติม?

  1. A"ถ้าฉันรู้สึกกระหายน้ำ ฉันดื่มน้ำเท่าไรก็ได้"
  2. B"ฉันจะชั่งน้ำหนักตัวทุกเช้า"
  3. C"ฉันจะแจ้งหากมีอาการปวดศีรษะหรือสับสน"
  4. D"ฉันจะนับเครื่องดื่มทุกอย่าง รวมทั้งซุป เข้าในยอดรวมต่อวัน"
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

กลุ่มอาการสลายเนื้องอก (tumour lysis syndrome) คืออะไร?

  1. Aปฏิกิริยาแพ้การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดดำ
  2. Bเนื้องอกที่โตช้าและกดเส้นประสาท
  3. Cปฏิกิริยาของผิวหนังในบริเวณที่เพิ่งฉายรังสี
  4. Dภาวะฉุกเฉินทางเมแทบอลิซึมจากการสลายเซลล์มะเร็งอย่างรวดเร็ว
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยมีเกล็ดเลือด 18 × 109/L (18,000/µL) พยาบาลควรสอบถามคำสั่งใด?

  1. Aการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
  2. Bพาราเซตามอลชนิดรับประทานเมื่อปวดศีรษะ
  3. Cอาหารอ่อนและน้ำยาบ้วนปาก
  4. Dการตรวจนับเม็ดเลือดทั้งหมดทุกวัน
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

In suspected sepsis, what should ideally be collected before the first dose of antibiotics, as long as it does not delay treatment?

  1. ABlood cultures
  2. BA 24-hour urine collection
  3. CA stool sample for occult blood
  4. DA fasting cholesterol level
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with small cell lung cancer has hyponatraemia, concentrated urine and no signs of dehydration. Which condition and first measure fit best?

  1. ADehydration, managed with an IV fluid bolus
  2. BDiabetes insipidus, managed with extra fluids
  3. CSIADH, often managed first with fluid restriction
  4. DCushing's syndrome, managed with potassium
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วย HIV ที่ได้รับยาต้านไวรัสมีปริมาณไวรัส (viral load) ตรวจไม่พบ ผลนี้หมายความว่าอย่างไร?

  1. Aการรักษากำลังกดไวรัสได้ดีมาก
  2. Bตอนนี้จำนวน CD4 ต้องต่ำอย่างอันตรายด้วย
  3. Cตอนนี้หยุดการรักษาได้โดยไม่มีความเสี่ยงใด ๆ
  4. Dไวรัสถูกรักษาให้หายขาดและกำจัดออกจนหมดแล้ว
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

หลังนอนอยู่บนพื้นหลายชั่วโมง ผู้ป่วยมี CK 40,000 U/L โพแทสเซียม 6.1 mEq/L และปัสสาวะสีเข้ม การรักษาใดตามคำสั่งเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรก?

  1. Aจำกัดสารน้ำเพื่อป้องกันหัวใจจากภาวะน้ำเกิน
  2. Bสารน้ำทางหลอดเลือดดำปริมาณมากร่วมกับการเฝ้าติดตามหัวใจ
  3. Cโพแทสเซียมเสริมชนิดรับประทานพร้อมอาหารทุกมื้อ
  4. DNSAIDs ขนาดสูงสำหรับอาการปวดกล้ามเนื้อ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.15PaCO₂mmHg354572HCO₃⁻mmol/L222624ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.15, PaCO₂ 72 mmHg (9.6 kPa) และ HCO₃⁻ 24 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.15PaCO₂ 72 mmHg (9.6 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 35% แสดง PaO₂ 57 mmHg (7.6 kPa) และ PaCO₂ 59 mmHg (7.9 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 35%PaO₂ 57 mmHg (7.6 kPa)PaCO₂ 59 mmHg (7.9 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง AV block ดังนั้นห้องบนและห้องล่างเต้นด้วยอัตราที่ต่างกัน วัดช่วง P–P แล้วหา อัตราของห้องบน เป็นครั้งต่อนาที (วิธี 1500 จำนวนเต็ม)

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องบน = bpm
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which patient should the RN see first after receiving a report from the night nurse?

  1. ADay 3 after bowel surgery, wants a shower and hair wash before breakfast
  2. BDay 4 after bowel surgery, waiting for discharge teaching
  3. CDay 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min
  4. DDay 2 after bowel surgery, asking to start a soft diet
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

After cardiac surgery, a patient becomes hypotensive with distended neck veins and muffled heart sounds, and chest drain output has suddenly stopped. What should the nurse suspect?

  1. ALeft-sided heart failure
  2. BA blocked urinary catheter
  3. CHypovolemic shock from dehydration
  4. DCardiac tamponade

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · มือเย็นและการไหลเวียนเลือดส่วนปลายไม่ดี

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การไหลเวียนเลือดไม่ดี (เย็น ช็อก หลอดเลือดหดตัว) การเคลื่อนไหว น้ำยาทาเล็บสีเข้ม หรือแสงสว่างจ้าในสิ่งแวดล้อมอาจทำให้ค่าที่วัดไม่น่าเชื่อถือ พยาบาลตรวจดูรูปคลื่น ทำให้มืออุ่น หรือใช้หัววัดที่ใบหู และเทียบค่ากับภาพทางคลินิก

คำตอบ

D · มือเย็นและการไหลเวียนเลือดส่วนปลายไม่ดี
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · เรียกขอความช่วยเหลือฉุกเฉินและเตรียมผ่าตัดหลอดเลือดเร่งด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการปวดท้องหรือปวดหลังอย่างกะทันหันร่วมกับความดันโลหิตต่ำในผู้ป่วย AAA บ่งชี้ถึงการแตก ซึ่งมักถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการซ่อมแซมเร่งด่วน ต้องเรียกทีมทันที เตรียมการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำด้วยเข็มขนาดใหญ่และเลือด และนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด อาจจำกัดสารน้ำเพื่อไม่ให้ความดันโลหิตสูงเกินไป (permissive hypotension) ตามที่ทีมแพทย์สั่ง

คำตอบ

A · เรียกขอความช่วยเหลือฉุกเฉินและเตรียมผ่าตัดหลอดเลือดเร่งด่วน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · ต่อมหมวกไตที่ถูกกดไว้ไม่สามารถสร้างคอร์ติซอลได้เพียงพอในทันที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

กลูโคคอร์ติคอยด์ระยะยาวกด ACTH และต่อมหมวกไตฝ่อลง การหยุดยากะทันหันอาจทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องหรือภาวะวิกฤต จึงลดขนาดยาลงทีละน้อยเพื่อให้ต่อมฟื้นตัว

คำตอบ

D · ต่อมหมวกไตที่ถูกกดไว้ไม่สามารถสร้างคอร์ติซอลได้เพียงพอในทันที
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · "ถ้าฉันรู้สึกกระหายน้ำ ฉันดื่มน้ำเท่าไรก็ได้"

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน SIADH ร่างกายเก็บน้ำไว้มากเกินไป การดื่มน้ำอย่างอิสระเมื่อกระหายจะทำให้โซเดียมต่ำลงอีก สารน้ำทุกชนิดนับรวมในการจำกัด การชั่งน้ำหนักทุกวันและการแจ้งอาการทางระบบประสาทเป็นสิ่งที่ถูกต้อง

คำตอบ

A · "ถ้าฉันรู้สึกกระหายน้ำ ฉันดื่มน้ำเท่าไรก็ได้"
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ภาวะฉุกเฉินทางเมแทบอลิซึมจากการสลายเซลล์มะเร็งอย่างรวดเร็ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การตายอย่างรวดเร็วของเซลล์เนื้องอก มักหลังเริ่มรักษามะเร็งที่โตเร็ว เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระดับสูง ปล่อยโพแทสเซียม ฟอสเฟต และกรดนิวคลีอิก (ที่เปลี่ยนเป็นกรดยูริก) ซึ่งอาจทำให้เกิด AKI และหัวใจเต้นผิดจังหวะ

คำตอบ

D · ภาวะฉุกเฉินทางเมแทบอลิซึมจากการสลายเซลล์มะเร็งอย่างรวดเร็ว
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) อาจทำให้เกิดก้อนเลือดในภาวะเกล็ดเลือดต่ำรุนแรง หัตถการทางทวารหนัก NSAID และแอสไพรินก็ต้องหลีกเลี่ยงเช่นกัน พยาบาลตรวจสอบกับผู้สั่งยา และใช้ทางปากหรือทางหลอดเลือดดำเมื่อทำได้

คำตอบ

A · การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Blood cultures

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Blood cultures taken before antibiotics are more likely to grow the organism, which allows targeted treatment later. Antibiotics should still be given promptly and must not be delayed.

คำตอบ

A · Blood cultures
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · SIADH, often managed first with fluid restriction

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In SIADH, excess ADH makes the kidneys retain water, so blood sodium is diluted while urine is concentrated. Small cell lung cancer is a classic cause; fluid restriction is a common first step.

คำตอบ

C · SIADH, often managed first with fluid restriction
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · การรักษากำลังกดไวรัสได้ดีมาก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบแสดงว่ายาต้านไวรัสกำลังกดการเพิ่มจำนวนของไวรัส ไวรัสยังคงอยู่ในร่างกาย จึงต้องรักษาต่อไป ผู้ที่มีปริมาณไวรัสตรวจไม่พบอย่างต่อเนื่องจะไม่แพร่เชื้อ HIV ทางเพศสัมพันธ์

คำตอบ

A · การรักษากำลังกดไวรัสได้ดีมาก
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · สารน้ำทางหลอดเลือดดำปริมาณมากร่วมกับการเฝ้าติดตามหัวใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะกล้ามเนื้อลายสลายปล่อยไมโอโกลบินซึ่งอาจทำให้ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน และปล่อยโพแทสเซียมซึ่งอาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ สิ่งสำคัญอันดับแรกคือการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเต็มที่ตั้งแต่เนิ่น ๆ เป้าหมายปริมาณปัสสาวะ และการเฝ้าติดตามหัวใจ NSAIDs และโพแทสเซียมจะทำให้ไตบาดเจ็บและภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงแย่ลงตรวจสอบกับ: Rhabdomyolysis · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

B · สารน้ำทางหลอดเลือดดำปริมาณมากร่วมกับการเฝ้าติดตามหัวใจ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ยังไม่ชดเชย

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.15: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 72 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: ปกติ (22–26)

การชดเชย

ยังไม่ชดเชย

คำตอบ

ยังไม่ชดเชย
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 118.8 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.35·713 − 59/0.8 = 249.5 − 73.75 = 175.8 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 175.8 − 57 = 118.8 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 118.8 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.385 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 9.5 × 0.04 = 0.38 s
RR = 24 × 0.04 = 0.96 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.38/∛0.96 = 0.38/0.9865 = 0.385 s

คำตอบ

QTc = 0.385 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (385 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องบน = 65 bpm

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

อัตราของห้องบน

P–P = 23 ช่องเล็ก = 0.92 วินาที → 1500 ÷ 23 = 65.22 ≈ 65 ครั้งต่อนาที

อัตราของห้องล่าง

คลื่น QRS 5 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 50 ครั้งต่อนาที

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 65 bpm

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 65 bpm

ระดับสองชนิด I (Wenckebach): คลื่น P 4 คลื่นต่อคลื่น QRS 3 คลื่น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Day 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

New chest pain and tachycardia after surgery could be a myocardial infarction or pulmonary embolism. This patient needs immediate assessment; the others have routine needs.

คำตอบ

C · Day 1 after bowel surgery, new chest pain and heart rate 110/min
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Cardiac tamponade

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Hypotension, distended neck veins and muffled heart sounds suggest fluid compressing the heart. A sudden stop in chest drain output can mean clots are trapping blood around the heart; this is an emergency.

คำตอบ

D · Cardiac tamponade

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing