การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เหตุใดจึงให้เคี้ยว aspirin แทนที่จะกลืนทั้งเม็ดเมื่อสงสัยกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน?

  1. Aการเคี้ยวเปลี่ยน aspirin ให้เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือด
  2. Bการเคี้ยวทำให้ aspirin ไม่ระคายเคืองเยื่อบุกระเพาะอาหาร
  3. Cการเคี้ยวทำให้ดูดซึมเร็วขึ้น จึงออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดได้เร็วขึ้น
  4. Daspirin ชนิดเม็ดที่กลืนทั้งเม็ดไม่สามารถดูดซึมจากลำไส้ได้เลย
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ระหว่างการหยดยาสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำสำหรับ MI ผู้ป่วยเกิดปวดศีรษะรุนแรงอย่างกะทันหัน อาเจียน และสับสนขึ้นมาใหม่ พยาบาลควรทำสิ่งใดก่อน?

  1. Aชะลอการหยดยาและให้ยาแก้อาเจียน
  2. Bหยดยาต่อไป เพราะปวดศีรษะเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย
  3. Cให้ยาโดสที่สองเพื่อให้การรักษาครบ
  4. Dหยุดการหยดยาและเรียกแพทย์มาช่วยโดยด่วน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

หลังบาดเจ็บที่ศีรษะ ผู้ป่วยมีของเหลวใสหยดจากจมูก ข้อกังวลหลักคืออะไร?

  1. Aปฏิกิริยาแพ้สารทึบรังสีของ CT
  2. Bน้ำไขสันหลังรั่วจากกะโหลกศีรษะแตก
  3. Cหวัดธรรมดาหรือภูมิแพ้อากาศ
  4. Dเมือกปกติที่เกิดหลังร้องไห้
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

หลังผ่าตัด ปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วย 15 mL/ชม. เป็นเวลา 3 ชั่วโมง ชีพจร 110/นาที BP 96/58 mmHg และเยื่อบุปากแห้ง สาเหตุของปัสสาวะออกน้อยที่เป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร?

  1. ASIADH จากการผ่าตัด
  2. BAKI ชนิด pre-renal จากปริมาตรเลือดต่ำ (hypovolaemia)
  3. Cเบาหวานจืดหลังดมยาสลบ
  4. Dภาวะน้ำเกินจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงวัดดัชนีความดันข้อเท้าต่อแขน (ABPI) ก่อนพันรัดแผลที่ขา?

  1. Aเพื่อหาแบคทีเรียในแผล
  2. Bเพื่อตรวจหากระดูกขาหัก
  3. Cเพื่อแยกโรคหลอดเลือดแดงที่มีนัยสำคัญออก
  4. Dเพื่อหาว่าแผลลึกเท่าใด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยอายุ 74 ปีที่เป็นโรคไตเรื้อรังมีอาการปวดรุนแรงหลังผ่าตัด ประเด็นเรื่องโอปิออยด์ข้อใดสำคัญที่สุด?

  1. Aมอร์ฟีนเป็นโอปิออยด์ที่ปลอดภัยที่สุดในไตวาย จึงเพิ่มขนาดยาได้อย่างอิสระ
  2. Bห้ามใช้โอปิออยด์ในผู้สูงอายุเด็ดขาด ไม่ว่าจะปวดอย่างไร
  3. Cเมแทบอไลต์ของมอร์ฟีนสะสม จึงอาจต้องลดขนาดยาหรือใช้โอปิออยด์ตัวอื่น
  4. Dการทำงานของไตไม่มีผลต่อการจัดการโอปิออยด์ในร่างกาย
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้ป่วยหลังผ่าตัดมีอัตราการเต้นของหัวใจ 125/นาที ความดันโลหิต 88/50 mmHg และผ้าปิดแผลชุ่มเลือด เกิดอะไรขึ้น?

  1. Aภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
  2. Bภาวะช็อกจากปริมาตรเลือดต่ำ (hypovolaemic shock) เพราะเลือดออก
  3. Cความวิตกกังวลเท่านั้น
  4. Dการตอบสนองต่อความปวดตามปกติ
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

In a patient with a head injury, which is usually the earliest sign of rising intracranial pressure?

  1. AA fixed, dilated pupil on both sides
  2. BA change in level of consciousness
  3. CA slow pulse with high blood pressure
  4. DIrregular breathing pauses
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

eGFR ของผู้ป่วยลดลงเหลือ 24 mL/min/1.73 m² พยาบาลควรสอบถามยาที่สั่งตัวใดก่อนให้ยา?

  1. Aเลโวไทรอกซิน
  2. Bอินซูลินกลาร์จีน
  3. Cอะเซตามิโนเฟน (พาราเซตามอล)
  4. Dเมทฟอร์มิน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์จัดมานานถูกรับไว้รักษาด้วยอาการถอนแอลกอฮอล์ กลุ่มปัญหาอิเล็กโทรไลต์ใดพบบ่อยที่สุด?

  1. Aคลอไรด์ต่ำ ไบคาร์บอเนตสูง และแคลเซียมสูง
  2. Bแมกนีเซียมต่ำ ฟอสเฟตต่ำ และโพแทสเซียมต่ำ
  3. Cโซเดียมสูง แคลเซียมสูง และน้ำตาลสูง
  4. Dแมกนีเซียมสูง ฟอสเฟตสูง และโพแทสเซียมสูง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 152 mmol/L, กลูโคส 13.3 mmol/L และยูเรีย 18.5 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 152 mmol/Lกลูโคส 13.3 mmol/Lยูเรีย 18.5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 24% แสดง PaO₂ 54 mmHg (7.2 kPa) และ PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 24%PaO₂ 54 mmHg (7.2 kPa)PaCO₂ 60 mmHg (8.0 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง atrial flutter วัดช่วงของคลื่น flutter แล้วหา อัตราของห้องบน เป็นครั้งต่อนาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องบน = bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

ข้อสังเกตใดที่ไม่คาดไว้และต้องติดตามโดยเร็ว?

  1. Aผู้ป่วยตับแข็งที่ทราบประวัติมีผิวเหลืองซึ่งไม่เปลี่ยนแปลง
  2. Bผู้ป่วยหนึ่งวันหลังผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องมีอาการปวดไหล่ขวา
  3. Cผู้ป่วย COPD เรื้อรังมีทรวงอกรูปถังเบียร์
  4. Dผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

An RN has five patients and a nursing assistant. One patient has just become short of breath. Which task should the RN delegate so that the RN can go to that patient?

  1. AAssessing the breathless patient’s lung sounds
  2. BGiving the breathless patient’s IV furosemide
  3. CExplaining the new diagnosis to the breathless patient’s family
  4. DMorning vital signs on the four stable patients

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · การเคี้ยวทำให้ดูดซึมเร็วขึ้น จึงออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดได้เร็วขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Aspirin ยับยั้งเอนไซม์ไซโคลออกซิเจเนสของเกล็ดเลือดแบบไม่กลับคืน ลด thromboxane A2 และการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด การเคี้ยวเม็ดยาที่ไม่มีการเคลือบสำหรับลำไส้ทำให้ดูดซึมเร็วขึ้น ยานี้ลดอัตราการเสียชีวิตในกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน และให้ยกเว้นในกรณีที่แพ้จริง

คำตอบ

C · การเคี้ยวทำให้ดูดซึมเร็วขึ้น จึงออกฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดได้เร็วขึ้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · หยุดการหยดยาและเรียกแพทย์มาช่วยโดยด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทอย่างกะทันหันระหว่างหรือหลังการให้ยาสลายลิ่มเลือดบ่งชี้เลือดออกในกะโหลกศีรษะ ให้หยุดการหยดยาทันที เรียกความช่วยเหลือ และพิจารณาทำ CT โดยด่วนและการแก้ฤทธิ์ยา ติดตามสัญญาณทางระบบประสาทต่อไป

คำตอบ

D · หยุดการหยดยาและเรียกแพทย์มาช่วยโดยด่วน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · น้ำไขสันหลังรั่วจากกะโหลกศีรษะแตก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ของเหลวใสจากจมูกหรือหูหลังบาดเจ็บที่ศีรษะอาจเป็นน้ำไขสันหลัง (CSF) บ่งชี้กะโหลกฐานแตก ควรรายงาน แนะนำผู้ป่วยไม่สั่งน้ำมูก และหลีกเลี่ยงสายทางจมูกหรือการดูด การรั่วของ CSF เพิ่มความเสี่ยงเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

คำตอบ

B · น้ำไขสันหลังรั่วจากกะโหลกศีรษะแตก
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · AKI ชนิด pre-renal จากปริมาตรเลือดต่ำ (hypovolaemia)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และเยื่อบุปากแห้ง บ่งชี้ภาวะปริมาตรเลือดต่ำที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลง พยาบาลตรวจว่าสายสวนโล่งและรายงานต่อ ทีมมักสั่งให้สารน้ำทดสอบ (fluid challenge) และมองหาสาเหตุ เช่น เลือดออกหรือการสูญเสียมาก

คำตอบ

B · AKI ชนิด pre-renal จากปริมาตรเลือดต่ำ (hypovolaemia)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · เพื่อแยกโรคหลอดเลือดแดงที่มีนัยสำคัญออก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ABPI เปรียบเทียบความดันซิสโตลิกที่ข้อเท้ากับที่แขน ค่า ABPI ต่ำบ่งชี้โรคหลอดเลือดแดง ซึ่งการพันรัดอาจทำให้เกิดภาวะขาดเลือด จึงต้องประเมินก่อนการรักษาด้วยการพันรัด

คำตอบ

C · เพื่อแยกโรคหลอดเลือดแดงที่มีนัยสำคัญออก
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · เมแทบอไลต์ของมอร์ฟีนสะสม จึงอาจต้องลดขนาดยาหรือใช้โอปิออยด์ตัวอื่น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ของมอร์ฟีน (เช่น morphine-6-glucuronide) ถูกขับออกทางไตและสะสมเมื่อไตบกพร่อง ทำให้ง่วงซึมและกดการหายใจ อาจใช้ขนาดยาต่ำลง ช่วงห่างนานขึ้น หรือใช้โอปิออยด์ทางเลือก พร้อมการเฝ้าติดตามใกล้ชิด ผู้สูงอายุไวต่อยามากขึ้น

คำตอบ

C · เมแทบอไลต์ของมอร์ฟีนสะสม จึงอาจต้องลดขนาดยาหรือใช้โอปิออยด์ตัวอื่น
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ภาวะช็อกจากปริมาตรเลือดต่ำ (hypovolaemic shock) เพราะเลือดออก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หัวใจเต้นเร็ว ความดันต่ำ และมีการเสียเลือดที่เห็นได้ ชี้ไปที่ภาวะช็อกจากการเสียเลือด (hypovolaemic) ให้กดแผล เรียกความช่วยเหลือเร่งด่วน และเตรียมสารน้ำหรือเลือด

คำตอบ

B · ภาวะช็อกจากปริมาตรเลือดต่ำ (hypovolaemic shock) เพราะเลือดออก
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · A change in level of consciousness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Subtle changes in consciousness, such as restlessness, confusion or a falling GCS, are often the first signs. Pupil changes and Cushing's triad (hypertension, bradycardia, irregular breathing) are late signs.

คำตอบ

B · A change in level of consciousness
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · เมทฟอร์มิน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมทฟอร์มินถูกขับออกทางไต และห้ามใช้เมื่อ eGFR ต่ำกว่า 30 mL/min/1.73 m² เพราะเสี่ยงต่อภาวะกรดแลคติก ขนาดอินซูลินอาจต้องปรับเช่นกัน แต่อินซูลินไม่ห้ามใช้

คำตอบ

D · เมทฟอร์มิน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · แมกนีเซียมต่ำ ฟอสเฟตต่ำ และโพแทสเซียมต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาหารที่ไม่ดี อาเจียน ท้องเสีย และผลของแอลกอฮอล์ต่อไตมักทำให้แมกนีเซียม ฟอสเฟต และโพแทสเซียมต่ำ สิ่งเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงของหัวใจเต้นผิดจังหวะและการชัก จึงต้องตรวจและให้ทดแทน ร่วมกับไทอามีน

คำตอบ

B · แมกนีเซียมต่ำ ฟอสเฟตต่ำ และโพแทสเซียมต่ำ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 336 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·152 + 13.3 + 18.5 = 335.8 ≈ 336 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 336 mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 42.12 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.24·713 − 60/0.8 = 171.1 − 75 = 96.12 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 96.12 − 54 = 42.12 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 42.12 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องบน = 300 bpm

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

คลื่น flutter

F–F = 5 ช่องเล็ก = 0.20 วินาที → 1500 ÷ 5 = 300 ครั้งต่อนาที

คลื่น QRS

R–R = 10 ช่องเล็ก = 0.40 วินาที → 1500 ÷ 10 = 150 ครั้งต่อนาที
อัตราส่วนการนำสัญญาณ = 300 ÷ 150 = 2:1

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 300 bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: คลื่น P

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 21 ช่องเล็ก 1500 ÷ 21 ≈ 71 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.84 วินาที
3. คลื่น P: มองไม่เห็น
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

คลื่น P → จังหวะจากรอยต่อ AV ที่เร็วขึ้น (accelerated junctional rhythm)

คำตอบ

คลื่น P
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อุจจาระสีดำเหนียว (melena) ชี้ถึงเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนอันตรายของยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาการปวดไหล่หลังผ่าตัดผ่านกล้องจากแก๊สที่ใช้พบได้บ่อย และทรวงอกรูปถังใน COPD และตัวเหลืองคงที่ในตับแข็งเป็นสิ่งที่คาดไว้

คำตอบ

D · ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Morning vital signs on the four stable patients

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Routine vital signs on stable patients can be delegated, freeing the RN to assess and treat the unstable patient. Assessment, IV medication and explaining a new diagnosis stay with the RN.

คำตอบ

D · Morning vital signs on the four stable patients

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing