การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

โดยปกติประเมินความดันหลอดเลือดดำจูกูลาร์ (jugular venous pressure) อย่างไร?

  1. Aให้ผู้ป่วยยืนโดยก้มคอไปข้างหน้า
  2. Bให้ผู้ป่วยเอนตัว 45° โดยหันศีรษะไปทางซ้ายเล็กน้อย
  3. Cให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงโดยยกแขนเหนือศีรษะ
  4. Dให้ผู้ป่วยนอนราบสนิทโดยหันศีรษะไปทางขวา
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยสูงอายุที่มีซี่โครงหักสามซี่หายใจตื้นและไม่ยอมไอเพราะเจ็บ การแทรกแซงที่เป็นอันดับแรกคืออะไร?

  1. Aรัดหน้าอกแน่นด้วยผ้าพันแผลเพื่อไม่ให้ซี่โครงขยับ
  2. Bให้ผู้ป่วยนอนราบและนิ่งบนเตียงจนกว่าอาการเจ็บจะสงบ
  3. Cงดยาแก้ปวดเพื่อไม่ให้กดการหายใจ
  4. Dให้ยาแก้ปวดอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อให้หายใจเข้าลึกและไอได้
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) ต้องการวางแผนวันที่มีกิจกรรมมาก คำแนะนำใดเหมาะกับโรคนี้?

  1. Aหลีกเลี่ยงช่วงพัก เพราะการพักทำให้อ่อนแรงแย่ลง
  2. Bทำงานที่ยากที่สุดในตอนเย็นเมื่อกล้ามเนื้ออุ่นแล้ว
  3. Cทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
  4. Dออกกำลังกายจนหมดแรงเพื่อให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

พยาบาลดูแลผู้ป่วยสี่ราย ผู้ป่วยรายใดต้องได้รับการตรวจก่อน?

  1. Aผู้ป่วยไทรอยด์ทำงานน้อยที่คงที่ซึ่งถึงเวลารับเลโวไทร็อกซีน
  2. Bผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่น้ำยาระบายออกใส
  3. Cผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะที่รูม่านตาขวาขยายขึ้นใหม่และตอบสนองช้า
  4. Dผู้ป่วย CKD ที่ถามเรื่องยาจับฟอสเฟตของตน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ผู้ป่วยควรใช้อุปกรณ์ฝึกหายใจ (incentive spirometer) หลังผ่าตัดอย่างไร?

  1. Aใช้วันละครั้ง ก่อนนอนตอนกลางคืน
  2. Bหายใจเข้าออกเร็ว ๆ ติดต่อกันสิบครั้ง
  3. Cเป่าออกให้แรงและเร็วที่สุด
  4. Dหายใจเข้าช้า ๆ ลึก ๆ แล้วกลั้นไว้สั้น ๆ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามที่มีความสามารถในการตัดสินใจ ตัดสินใจหยุดเคมีบำบัด ครอบครัวยืนกรานว่าต้องรักษาต่อ พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aสนับสนุนการตัดสินใจของผู้ป่วยและช่วยทีมพูดคุยกับครอบครัว
  2. Bให้การรักษาต่อเพราะครอบครัวขอ
  3. Cบอกผู้ป่วยว่าไม่อนุญาตให้หยุด
  4. Dขอให้ครอบครัวลงนามในใบยินยอมฉบับใหม่
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

What is the best way to protect the heels of a bed-bound patient from pressure damage?

  1. AApply a tight bandage to the heels
  2. BRest the heels on a rolled-up towel
  3. CMassage the heels firmly several times a day to help circulation
  4. DOffload the heels so they do not touch the mattress
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

An older patient has fallen several times since starting a new medicine. Which drug group is most likely to contribute?

  1. AEmollient creams applied to the legs
  2. BLubricating eye drops
  3. CVitamin D supplements
  4. DBenzodiazepine sleeping tablets
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยตับวายจึงมี INR สูงได้โดยไม่ได้รับประทานวาร์ฟาริน?

  1. Aไตหยุดกำจัดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดออกจากเลือด
  2. Bอัลบูมินเป็นปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และระดับลดลง
  3. Cบิลิรูบินทำลายปัจจัยการแข็งตัวของเลือดโดยตรง
  4. Dตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ การสร้างจึงลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย น้ำหนักลด ผิวคล้ำขึ้น และความดันโลหิตต่ำ ผลตรวจ โซเดียม 130 mEq/L, โพแทสเซียม 5.6 mEq/L รูปแบบผลตรวจใดยืนยันภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอปฐมภูมิ (โรค Addison)?

  1. Aคอร์ติซอลสูงร่วมกับ ACTH ต่ำ
  2. Bคอร์ติซอลต่ำร่วมกับ ACTH สูง
  3. Cคอร์ติซอลต่ำร่วมกับ ACTH ต่ำ
  4. Dคอร์ติซอลสูงร่วมกับ ACTH สูง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.44PaCO₂mmHg354529HCO₃⁻mmol/L222619ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.44, PaCO₂ 29 mmHg (3.9 kPa) และ HCO₃⁻ 19 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.44PaCO₂ 29 mmHg (3.9 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 133, Cl⁻ 102 และ HCO₃⁻ 16 mmol/L จงคำนวณเดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) โดยใช้ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตอบเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

Na⁺ 133 mmol/LCl⁻ 102 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
เดลตาเรโช =
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบ lead II นี้แสดงจังหวะไซนัสที่มีช่วงหยุดหนึ่งครั้ง วัด ช่วงหยุด ซึ่งเป็นช่วง R–R ที่คร่อมช่วงหยุด เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
ช่วงหยุด = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1
  2. 2ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
  3. 3หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)
  4. 4ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient on a medical unit tells the nurse he has a plan to end his life and has saved tablets at home. What is the priority action?

  1. AAsk him to promise he will not harm himself
  2. BReassure him that things usually look better in the morning after some sleep
  3. CEnsure constant observation and remove anything he could use to harm himself
  4. DArrange a psychiatry appointment for next week
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient has a new spinal cord injury at C4. Which assessment is the priority?

  1. ABreathing effort and ability to cough
  2. BSkin over the sacrum and heels
  3. CAbility to feed themselves
  4. DBowel sounds in all four abdominal quadrants

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ให้ผู้ป่วยเอนตัว 45° โดยหันศีรษะไปทางซ้ายเล็กน้อย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อผู้ป่วยอยู่ที่ 45° ประมาณความสูงในแนวตั้งของการเต้นตุบของหลอดเลือดดำจูกูลาร์ภายในข้างขวาเหนือมุมกระดูกอก (sternal angle) ความสูงที่เกินประมาณ 3–4 cm บ่งชี้ว่าความดันด้านขวาของหัวใจสูงขึ้น เช่นในหัวใจล้มเหลวด้านขวาหรือภาวะน้ำเกิน

คำตอบ

B · ให้ผู้ป่วยเอนตัว 45° โดยหันศีรษะไปทางซ้ายเล็กน้อย
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ให้ยาแก้ปวดอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อให้หายใจเข้าลึกและไอได้

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการเจ็บจากซี่โครงหักทำให้หายใจตื้นและไอได้ไม่ดี นำไปสู่ปอดแฟบบางส่วน (atelectasis) และปอดอักเสบ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ การให้ยาแก้ปวดที่ดี (บางครั้งใช้การบล็อกประสาทเฉพาะที่) การหายใจเข้าลึก การไอโดยมีการประคอง และการเคลื่อนไหวตั้งแต่เนิ่น ๆ เป็นสิ่งสำคัญ การรัดหน้าอกจำกัดการหายใจและไม่ใช้

คำตอบ

D · ให้ยาแก้ปวดอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อให้หายใจเข้าลึกและไอได้
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) กล้ามเนื้อล้าเมื่อใช้งานและฟื้นตัวเมื่อได้พัก ความอ่อนแรงจึงมักแย่ลงในช่วงปลายวัน การวางแผนงานที่ต้องใช้แรงมากในช่วงที่แข็งแรงที่สุดและแทรกช่วงพักไว้จะช่วยได้

คำตอบ

C · ทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะที่รูม่านตาขวาขยายขึ้นใหม่และตอบสนองช้า

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

รูม่านตาข้างเดียวที่ขยายและตอบสนองช้าขึ้นใหม่หลังผ่าตัดสมองบ่งชี้ความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้นกดเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา (oculomotor nerve) อาจเป็นสัญญาณของภาวะสมองเคลื่อน ต้องประเมินทันที รวมถึง GCS และสัญญาณชีพ และรายงานต่อโดยด่วน ผู้ป่วยรายอื่นคงที่และสามารถดูแลได้ภายหลัง

คำตอบ

C · ผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะที่รูม่านตาขวาขยายขึ้นใหม่และตอบสนองช้า
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · หายใจเข้าช้า ๆ ลึก ๆ แล้วกลั้นไว้สั้น ๆ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การหายใจเข้าช้าและลึกพร้อมกลั้นสั้น ๆ ทำให้ถุงลมขยายและช่วยป้องกันปอดแฟบ ทำซ้ำเป็นประจำขณะตื่น ร่วมกับการไอและการควบคุมความปวดที่ดี

คำตอบ

D · หายใจเข้าช้า ๆ ลึก ๆ แล้วกลั้นไว้สั้น ๆ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · สนับสนุนการตัดสินใจของผู้ป่วยและช่วยทีมพูดคุยกับครอบครัว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ใหญ่ที่มีความสามารถในการตัดสินใจสามารถปฏิเสธการรักษาได้ พยาบาลเป็นผู้ปกป้องสิทธิของผู้ป่วย สนับสนุนการสื่อสารกับครอบครัวและทีม และช่วยวางแผนการควบคุมอาการและการดูแลแบบประคับประคอง

คำตอบ

A · สนับสนุนการตัดสินใจของผู้ป่วยและช่วยทีมพูดคุยกับครอบครัว
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Offload the heels so they do not touch the mattress

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Heels are a common pressure ulcer site. Offloading devices or pillows under the calves keep the heels free of the mattress; massage over bony prominences can damage tissue.

คำตอบ

D · Offload the heels so they do not touch the mattress
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Benzodiazepine sleeping tablets

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Sedatives, hypnotics, antipsychotics and drugs that lower blood pressure increase falls risk. A medication review is part of every falls assessment.

คำตอบ

D · Benzodiazepine sleeping tablets
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ การสร้างจึงลดลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ รวมถึงชนิดที่ขึ้นกับวิตามินเค ในโรคตับรุนแรงการสร้างจึงลดลง และ INR สูงขึ้น INR ที่สูงเป็นตัวบ่งชี้หนึ่งของความรุนแรงของตับวายตรวจสอบกับ: Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

D · ตับสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ การสร้างจึงลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · คอร์ติซอลต่ำร่วมกับ ACTH สูง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอปฐมภูมิ ต่อมหมวกไตล้มเหลว คอร์ติซอลจึงต่ำ และต่อมใต้สมองตอบสนองด้วย ACTH สูง ซึ่งทำให้ผิวคล้ำขึ้นด้วย คอร์ติซอลต่ำร่วมกับ ACTH ต่ำบ่งชี้สาเหตุจากต่อมใต้สมอง การทดสอบกระตุ้นด้วย ACTH ยืนยันการวินิจฉัยตรวจสอบกับ: Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) · MedlinePlus (NIH) (2023); Cortisol Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

B · คอร์ติซอลต่ำร่วมกับ ACTH สูง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยเต็มที่

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.44: อยู่ในช่วง 7.35–7.45
PaCO₂ 29 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: ต่ำ (22–26)

การชดเชย

ชดเชยเต็มที่

คำตอบ

ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เดลตาเรโช = 0.375

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 133 − (102 + 16) = 15

เดลตาเรโช

(15 − 12)/(24 − 16) = 3/8 = 0.375

คำตอบ

เดลตาเรโช = 0.375

ต่ำกว่า 1: มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแอนไอออนแก๊ปปกติซ้อนอยู่

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ช่วงหยุด = 1.56 s

ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

วัด

39 ช่องเล็กจาก R ถึง R คร่อมช่วงหยุด

แปลง

ช่วงหยุด = 39 × 0.04 s = 1.56 s

เปรียบเทียบกับ P–P

1.56 ÷ 0.92 ≈ 1.7 รอบ P–P ไม่ใช่จำนวนเต็ม

คำตอบ

ช่วงหยุด = 1.56 s

ไม่มีคลื่น P ปรากฏในช่วงหยุด และช่วงหยุดไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P: sinus arrest ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: เร็วมาก คอมเพล็กซ์ห่างกันประมาณ 7 ช่องเล็ก (ประมาณ 214 ครั้งต่อนาที)
2. จังหวะ: เร็วและค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ความสูงและทิศทางของคอมเพล็กซ์เปลี่ยนเป็นรูปกระสวยซ้ำ ๆ
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: กว้างและมีรูปร่างหลากหลาย (polymorphic) คอมเพล็กซ์บิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง

การแปลผล

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

คำตอบ

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว นี่เป็นเพียงการฝึกจำแนกเท่านั้น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Ensure constant observation and remove anything he could use to harm himself

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A patient with a plan and means is at high risk. Safety comes first: constant observation, removal of means and urgent referral. A “no-harm promise” does not protect the patient.

คำตอบ

C · Ensure constant observation and remove anything he could use to harm himself
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · Breathing effort and ability to cough

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Injuries at C3–C5 can affect the phrenic nerve and diaphragm, so breathing may fail. Respiratory function is monitored closely, and the patient may need ventilatory support.

คำตอบ

A · Breathing effort and ability to cough

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing