พื้นฐานการพยาบาลและการปฏิบัติทางคลินิก: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 18 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

คะแนนการประเมินทางคลินิก

คะแนนโคม่าแกลสโกว์ (GCS)
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 อาการ × 0–2 = 0–10; 7–10 น่าอุ่นใจ, 4–6 ผิดปกติปานกลาง, 0–3 ต่ำ
มาตรวัด Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 เสี่ยง
มาตรวัดความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse
หกล้ม 25, การวินิจฉัย 15, อุปกรณ์ช่วยเดิน 15/30, IV 20, การเดิน 10/20, สภาพจิต 15
ความเสี่ยง NEWS2
0–4 ต่ำ; 3 เดี่ยว ต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; ≥ 7 สูง
ความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP)
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ความดันชีพจรและดัชนีช็อก
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
ดัชนีมวลกาย
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

วิธีการ

  1. หาแบบฟอร์มคะแนนที่โจทย์ใช้และช่วงของคะแนน (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125)
  2. ให้คะแนนแต่ละข้อแยกกัน โดยจับคู่คำอธิบายกับระดับของมัน
  3. รวมคะแนนแต่ละข้อและตรวจสอบว่าคะแนนรวมอยู่ในช่วงที่กำหนด
  4. ใช้เกณฑ์ตัด: สำหรับ NEWS2 ให้ดูด้วยว่ามีพารามิเตอร์ใดได้ 3 ตัวเดียวหรือไม่
  5. สำหรับค่าที่คำนวณต่อ ให้ใช้ MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP และ BMI = kg/m²

การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

ปริมาตรต่อวัน
mL = kcal / (kcal/mL)
การให้อาหารต่อเนื่อง
mL/h = ปริมาตรต่อวัน / ชั่วโมงที่ให้อาหาร
การให้อาหารแบบ bolus
mL ต่อมื้อ = ปริมาตรต่อวัน / จำนวนมื้อ
พลังงานและโปรตีนที่ได้รับ
kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
น้ำอิสระ
mL = ปริมาตรสูตรอาหาร × สัดส่วนน้ำ
น้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน)
ชาย 50 + 2.3 × (in − 60); หญิง 45.5 + 2.3 × (in − 60); 1 in = 2.54 cm
ดัชนีมวลกาย
BMI = kg/m²
โภชนาการทางหลอดเลือดดำ (parenteral)
เดกซ์โทรส 3.4 kcal/g, กรดอะมิโน 4 kcal/g, ไขมัน 20% 2.0 kcal/mL, 10% 1.1 kcal/mL
ไนโตรเจน
g N = g โปรตีน / 6.25
อัตราการให้กลูโคส
GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

วิธีการ

  1. จดสิ่งที่โจทย์ถาม: อัตราของปั๊ม ปริมาตร กิโลแคลอรี กรัมของโปรตีน หรือน้ำ
  2. เปลี่ยนพลังงานเป็นปริมาตรด้วย mL = kcal/(kcal/mL) และเปลี่ยนปริมาตรเป็นโปรตีนด้วย ลิตร × g/L
  3. หารด้วยจำนวนชั่วโมงที่ให้อาหารจริงสำหรับอัตรา หรือด้วยจำนวนมื้อสำหรับ bolus
  4. สำหรับความต้องการ ให้คูณ kcal/kg หรือ g/kg ด้วยน้ำหนักที่กฎระบุ; หาน้ำหนักตัวในอุดมคติด้วย Devine: 50 หรือ 45.5 + 2.3 × (นิ้ว − 60)
  5. สำหรับ PN ให้หากรัมเป็น % × mL/100 แล้วใช้ 3.4 kcal/g สำหรับเดกซ์โทรส 4 kcal/g สำหรับกรดอะมิโน และ kcal/mL ตามที่ระบุสำหรับไขมัน

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

วิธีการ

  1. เริ่มด้วยข้อควรระวังมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยทุกราย: สุขอนามัยมือ อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) ตามการสัมผัสที่คาดไว้ และการจัดการของมีคมอย่างปลอดภัย
  2. เพิ่มข้อควรระวังตามช่องทางการแพร่เชื้อ: ทางการสัมผัส (เสื้อคลุม ถุงมือ) ทางละอองฝอย (หน้ากากอนามัย) ทางอากาศ (N95 ห้องความดันลบ)
  3. รักษาอุปกรณ์ปลอดเชื้อให้ปลอดเชื้อ: ถ้าสงสัย ถือว่าไม่ปลอดเชื้อ ให้เปลี่ยนใหม่ ห้ามเช็ดทำความสะอาด
  4. ป้องกันอันตรายในสิ่งแวดล้อม: มาตรการป้องกันการหกล้ม การผูกยึดเป็นทางเลือกสุดท้าย RACE และ PASS สำหรับไฟไหม้
  5. ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้องของการให้ยา (rights of medication administration) การระบุตัวผู้ป่วยสองอย่าง และมาตรการป้องกันเพิ่มเติมสำหรับยาที่ต้องระวังสูง รายงานความผิดพลาดและเหตุการณ์เกือบพลาด

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

2โจทย์ฝึก

1.พื้นฐานการพยาบาลปานกลาง

How is a 24-hour urine collection started?

  1. AThe first urine of the morning is discarded and the time noted, then all urine is kept
  2. BThe first urine of the morning is kept and the rest of the day's urine is discarded
  3. CA sample is taken every four hours and the rest discarded
  4. DOnly urine passed at night is collected
2.พื้นฐานการพยาบาลยาก

Which nursing diagnosis is written in the problem–aetiology–signs (PES) format?

  1. AImpaired skin integrity related to immobility, as shown by a sacral wound
  2. BTurn the patient every two hours to protect the skin
  3. CPneumonia related to a bacterial infection in the right lung
  4. DPain related to pain, as shown by the patient saying that it hurts a lot
3.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

What is the best way to protect the heels of a bed-bound patient from pressure damage?

  1. AOffload the heels so they do not touch the mattress
  2. BMassage the heels firmly several times a day to help circulation
  3. CApply a tight bandage to the heels
  4. DRest the heels on a rolled-up towel
4.การพยาบาลทางคลินิกยาก

In a patient with a head injury, which is usually the earliest sign of rising intracranial pressure?

  1. AA slow pulse with high blood pressure
  2. BIrregular breathing pauses
  3. CA change in level of consciousness
  4. DA fixed, dilated pupil on both sides
5.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ ลดลง 5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ ต่ำกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
6.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 143, Cl⁻ 96 และ HCO₃⁻ 17 mmol/L จงคำนวณเดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) โดยใช้ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตอบเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

Na⁺ 143 mmol/LCl⁻ 96 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
เดลตาเรโช =
7.คะแนนการประเมินทางคลินิกปานกลาง
เล็กน้อยปานกลางรุนแรง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยสมมติหลังบาดเจ็บที่ศีรษะ ลืมตาเมื่อมีคนพูดด้วย รับรู้บุคคล สถานที่ และเวลา และมีการตอบสนองทางการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุดคือ: ทำตามสั่ง หาคะแนน GCS และจัดระดับการบาดเจ็บที่ศีรษะตามคะแนนนั้น คลิกเลือกคำตอบของคุณ

  1. 1เล็กน้อย
  2. 2ปานกลาง
  3. 3รุนแรง
8.คะแนนการประเมินทางคลินิกยาก
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96อากาศ / O₂O₂อากาศSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35.035.1–36.036.1–38.038.1–39.0≥39.1ต่ำต่ำถึงปานกลางปานกลางสูง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ใช้แผนภูมิ NEWS2 (SpO₂ scale 1) กับค่าที่สังเกตได้เหล่านี้: อัตราการหายใจ 18/นาที SpO₂ 98% หายใจเอาอากาศในห้อง ความดันโลหิต 84/50 mmHg ชีพจร 58/นาที ตื่นตัว อุณหภูมิ 37.2 °C ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงทางคลินิกใด คลิกเลือก

RR 18SpO₂ 98%อากาศSBP 84HR 58AT 37.2 °C
  1. 1ต่ำ
  2. 2ต่ำถึงปานกลาง
  3. 3ปานกลาง
  4. 4สูง
9.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำปานกลาง
1.2 kcal/mL30 kcal/kg/วัน? mL/h66 kg24 h/วัน

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ใหญ่หนัก 66 kg (BMI ต่ำกว่า 30) ต้องการ 30 kcal/kg/วัน อาหารทางสายให้ 1.2 kcal/mL และให้ด้วยปั๊มวันละ 24 ชั่วโมง คุณตั้งอัตราของปั๊ม R เท่าใด เป็น mL/h ปัดเป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

66 kg30 kcal/kg/วัน1.2 kcal/mL24 h
R = mL/h
10.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำยาก
18 hเดกซ์โทรส 20%1000 mLกรดอะมิโน 4%1000 mL67 kg18 hGIR = ? mg/kg/min

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ใหญ่หนัก 67 kg ได้รับโภชนาการทางหลอดเลือดดำ 1000 mL ที่มีเดกซ์โทรส 20% ให้ในเวลา 18 ชั่วโมง จงหาอัตราการให้กลูโคส GIR เป็น mg/kg/min ปัดเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

67 kg1000 mLเดกซ์โทรส 20%18 h
GIR = mg/kg/min
11.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง atrial flutter ที่มีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ จงหา อัตราของห้องล่าง เป็นครั้งต่อนาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องล่าง = bpm
12.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
13.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient has taken prednisone (prednisolone in many countries) for several months. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will tell my dentist and other doctors that I take a steroid.”
  2. B“I will stop the tablets as soon as I feel better.”
  3. C“I will report signs of infection early.”
  4. D“I will take the tablets with food.”
14.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

During an infusion of a thrombolytic drug for stroke, the patient develops a severe headache and starts vomiting. What should the nurse do first?

  1. ASlow the infusion and give an antiemetic as prescribed
  2. BContinue the infusion, because headache is expected
  3. CGive a dose of aspirin for the headache
  4. DStop the infusion and inform the provider at once
15.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วยปานกลาง

ก่อนเปิดใช้หัวต่อ (hub) ของสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aเป่าลมเบา ๆ ที่หัวต่อเพื่อไล่ฝุ่น
  2. Bถูหัวต่อด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและรอให้แห้ง
  3. Cไม่ต้องทำอะไร เพราะหัวต่อมีฝาปราศจากเชื้อปิดอยู่
  4. Dเช็ดอย่างรวดเร็วด้วยก๊อซปราศจากเชื้อที่แห้ง
16.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วยยาก

ผู้ป่วยสงสัยไอกรนต้องอยู่ในห้องรวมเพราะไม่มีห้องเดี่ยวว่าง การจัดการใดเหมาะสมที่สุดระหว่างที่ติดต่อทีมควบคุมการติดเชื้อ?

  1. Aไม่ใช้มาตรการป้องกันใด ๆ จนกว่าจะมีห้องเดี่ยวว่าง
  2. Bจัดผู้ป่วยไว้ข้างผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
  3. Cดึงม่านปิด เว้นระยะมากกว่า 1 เมตร (3 ฟุต) และสวมหน้ากากเมื่อสัมผัสใกล้ชิด
  4. Dใช้การป้องกันทางอากาศโดยให้ทุกคนสวมหน้ากาก N95
17.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

รายงานเพาะเชื้อปัสสาวะระบุว่า "พบเชื้อปนกันสามชนิด น่าจะเป็นการปนเปื้อน" การตอบสนองที่ดีที่สุดของพยาบาลคืออะไร?

  1. Aบันทึกผลว่าเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ยืนยันแล้ว
  2. Bเริ่มรักษาเชื้อทั้งสามชนิดด้วยยาปฏิชีวนะสามตัว
  3. Cแจ้งผู้สั่งยาและจัดให้เก็บตัวอย่างใหม่อย่างถูกต้อง
  4. Dทิ้งรายงาน เพราะการพบเชื้อปนกันถือว่าปกติเสมอ
18.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยไตบาดเจ็บเฉียบพลันมีโพแทสเซียม 6.8 mEq/L ทั้งที่ได้รับการรักษาทางยาแล้ว pH 7.12 และปอดบวมน้ำที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ การรักษาใดน่าจะจำเป็นที่สุด?

  1. Aให้น้ำทางปากเพิ่ม
  2. Bโพแทสเซียมเสริม
  3. Cแมกนีเซียมทางหลอดเลือดดำหนึ่งขนาน
  4. Dการล้างไตเร่งด่วน

3สารละลาย

1.พื้นฐานการพยาบาล

คำตอบ: A · The first urine of the morning is discarded and the time noted, then all urine is kept

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The patient empties the bladder at the start and that urine is discarded. All urine for the next 24 hours is kept, including a final void at the end time.

คำตอบ

A · The first urine of the morning is discarded and the time noted, then all urine is kept
2.พื้นฐานการพยาบาล

คำตอบ: A · Impaired skin integrity related to immobility, as shown by a sacral wound

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A PES statement gives the nursing problem, the related cause and the defining signs. Pneumonia is a medical diagnosis, turning is an intervention, and a cause cannot repeat the problem.

คำตอบ

A · Impaired skin integrity related to immobility, as shown by a sacral wound
3.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Offload the heels so they do not touch the mattress

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Heels are a common pressure ulcer site. Offloading devices or pillows under the calves keep the heels free of the mattress; massage over bony prominences can damage tissue.

คำตอบ

A · Offload the heels so they do not touch the mattress
4.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · A change in level of consciousness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Subtle changes in consciousness, such as restlessness, confusion or a falling GCS, are often the first signs. Pupil changes and Cushing's triad (hypertension, bradycardia, irregular breathing) are late signs.

คำตอบ

C · A change in level of consciousness
5.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 18 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|28 − 40| = 12 mmHg → 1.2 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 − 5·1.2 = 18 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 18 mmol/L
6.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เดลตาเรโช = 2.571

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 143 − (96 + 17) = 30

เดลตาเรโช

(30 − 12)/(24 − 17) = 18/7 = 2.571

คำตอบ

เดลตาเรโช = 2.571

สูงกว่า 2: มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

7.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: เล็กน้อย

คะแนนโคม่าแกลสโกว์: รวมการตอบสนองที่ดีที่สุดในสามด้าน การลืมตา E: 4 ลืมตาเอง, 3 ลืมตาเมื่อได้ยินเสียงหรือเสียงพูด, 2 ลืมตาเมื่อถูกกด, 1 ไม่ลืมตา การตอบสนองด้วยคำพูด V: 5 รับรู้บุคคล สถานที่ เวลา, 4 สับสน, 3 พูดคำที่ไม่เหมาะสม, 2 ส่งเสียงที่ฟังไม่เป็นคำ, 1 ไม่ตอบสนอง การเคลื่อนไหว M: 6 ทำตามสั่ง, 5 ปัดป้องถูกที่, 4 งอตามปกติ (ดึงหนี), 3 งอผิดปกติ, 2 เหยียด, 1 ไม่ตอบสนอง คะแนนรวมอยู่ในช่วง 3 ถึง 15 หลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ 13–15 มักเรียกว่าเล็กน้อย 9–12 ปานกลาง และ 3–8 รุนแรง

ให้คะแนนแต่ละด้าน

E: ลืมตาเมื่อมีคนพูดด้วย → 3
V: รับรู้บุคคล สถานที่ และเวลา → 5
M: ทำตามสั่ง → 6

บวก

GCS = 3 + 5 + 6 = 14

ความรุนแรง

GCS 14 → เล็กน้อย

คำตอบ

เล็กน้อย
8.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: ต่ำถึงปานกลาง

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): ให้คะแนนพารามิเตอร์ทั้งเจ็ดตามแผนภูมิ (อัตราการหายใจ SpO₂ ใน scale 1 อากาศหรือออกซิเจนเสริม ความดันโลหิตซิสโตลิก ชีพจร ระดับความรู้สึกตัวตามมาตราส่วน ACVPU และอุณหภูมิ) แล้วรวมคะแนน ความเสี่ยงทางคลินิก: 0–4 ต่ำ; คะแนน 3 ในพารามิเตอร์ใดพารามิเตอร์หนึ่งต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; 7 ขึ้นไปสูง คะแนนรวม 5 ขึ้นไปต้องตอบสนองโดยด่วน

ให้คะแนนแต่ละพารามิเตอร์

RR 18/min → 0
SpO₂ 98% → 0
หายใจเอาอากาศ → 0
SBP 84 mmHg → 3
HR 58/min → 0
ตื่นตัว (A) → 0
T 37.2 °C → 0

คะแนนรวมและคะแนนสีแดง

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 + 0 = 3
มีอย่างน้อยหนึ่งพารามิเตอร์ที่ได้ 3

กลุ่มความเสี่ยง

ต่ำถึงปานกลาง

คำตอบ

ต่ำถึงปานกลาง

คะแนน 3 เพียงตัวเดียวต้องได้รับการตรวจประเมินโดยด่วน แม้คะแนนรวมจะต่ำ

9.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ: R = 69 mL/h

ความต้องการและน้ำอิสระ: ความต้องการพลังงานมักประมาณเป็น kcal/kg/วัน × น้ำหนัก และความต้องการโปรตีนเป็น g/kg/วัน × น้ำหนัก สูตรอาหารมีน้ำเพียงบางส่วน ดังนั้นน้ำอิสระของสูตร = ปริมาตร × สัดส่วนน้ำ ส่วนน้ำล้างสายเป็นส่วนที่เหลือของเป้าหมายสารน้ำต่อวัน น้ำหนักตัวในอุดมคติ (Devine): IBW = 50 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 5 ฟุต (60 in) สำหรับชาย และ 45.5 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 60 in สำหรับหญิง; 1 in = 2.54 cm สูตรนี้ใช้กับผู้ใหญ่ที่สูงอย่างน้อย 152.4 cm (5 ft) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

พลังงานที่ต้องการ

E = 30·66 = 1980 kcal/วัน

ปริมาตรต่อวัน

V = 1980/1.2 = 1650 mL/วัน

อัตราของเครื่องปั๊ม

R = 1650/24 = 68.75 ≈ 69 mL/h

คำตอบ

R = 69 mL/h
10.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ: GIR = 2.76 mg/kg/min

โภชนาการทางหลอดเลือดดำ: เดกซ์โทรสให้ 3.4 kcal/g กรดอะมิโน 4 kcal/g และไขมันอิมัลชันให้ kcal/mL ตามที่ระบุ (2 kcal/mL สำหรับ 20% และ 1.1 kcal/mL สำหรับ 10%) กรัม = % × mL/100 พลังงานที่ไม่ใช่โปรตีน (NPC) = kcal จากเดกซ์โทรส + ไขมัน ไนโตรเจน = โปรตีน/6.25 อัตราการให้กลูโคส (GIR) ในหน่วย mg/kg/min = เดกซ์โทรส mg/(kg × นาที) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

เดกซ์โทรสในถุง

20·1000/100 = 200 g = 200 000 mg

นาทีที่ให้สารน้ำ

18·60 = 1080 min

อัตราการให้กลูโคส

GIR = 200 000/(67·1080) = 2.764 ≈ 2.76 mg/kg/min

คำตอบ

GIR = 2.76 mg/kg/min
11.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องล่าง = 63 bpm

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

คลื่น flutter

F–F = 6 ช่องเล็ก = 0.24 วินาที → 1500 ÷ 6 = 250 ครั้งต่อนาที

คลื่น QRS

R–R = 24 ช่องเล็ก = 0.96 วินาที → 1500 ÷ 24 = 63 ครั้งต่อนาที
อัตราส่วนการนำสัญญาณ = 250 ÷ 63 = 4:1

คำตอบ

อัตราของห้องล่าง = 63 bpm
12.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: คลื่น P

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 19 ช่องเล็ก 1500 ÷ 19 ≈ 79 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.76 วินาที
3. คลื่น P: กลับหัว อยู่ก่อนคลื่น QRS แต่ละคลื่น
4. ช่วง PR: 0.08 วินาที สั้นกว่า 0.12 วินาที
5. QRS: 0.10 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

คลื่น P → จังหวะจากรอยต่อ AV ที่เร็วขึ้น (accelerated junctional rhythm)

คำตอบ

คลื่น P
13.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Stopping long-term corticosteroids suddenly can cause adrenal crisis, so they are tapered as prescribed. Taking them with food, telling other prescribers and reporting infection are correct.

คำตอบ

B · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
14.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Stop the infusion and inform the provider at once

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A new severe headache, vomiting or neurological decline during thrombolysis can mean intracranial bleeding. The infusion is stopped, the provider informed and an urgent scan arranged.

คำตอบ

D · Stop the infusion and inform the provider at once
15.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

คำตอบ: B · ถูหัวต่อด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและรอให้แห้ง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การ "ถูหัวต่อ" (scrub the hub) ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น แอลกอฮอล์หรือคลอเฮกซิดีน ด้วยแรงเสียดสีและรอให้แห้งนานพอ ช่วยลดการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง เวลาที่รอให้แห้งเป็นส่วนหนึ่งของการฆ่าเชื้อ

คำตอบ

B · ถูหัวต่อด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อและรอให้แห้ง
16.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

คำตอบ: C · ดึงม่านปิด เว้นระยะมากกว่า 1 เมตร (3 ฟุต) และสวมหน้ากากเมื่อสัมผัสใกล้ชิด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การป้องกันทางละอองฝอยเน้นที่ระยะห่าง หน้ากาก และสิ่งกั้น ควรใช้ห้องเดี่ยวเป็นหลัก จึงติดต่อทีมควบคุมการติดเชื้อ การจัดผู้ป่วยไว้ใกล้ผู้ป่วยที่เปราะบางเป็นอันตราย

คำตอบ

C · ดึงม่านปิด เว้นระยะมากกว่า 1 เมตร (3 ฟุต) และสวมหน้ากากเมื่อสัมผัสใกล้ชิด
17.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · แจ้งผู้สั่งยาและจัดให้เก็บตัวอย่างใหม่อย่างถูกต้อง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การพบเชื้อหลายชนิดในตัวอย่างปัสสาวะเดียวมักหมายถึงการปนเปื้อนจากผิวหนังหรือบริเวณฝีเย็บระหว่างการเก็บ แจ้งผู้สั่งยา และมักต้องเก็บตัวอย่างใหม่ด้วยวิธี clean-catch หรือจากช่องเก็บตัวอย่างของสายสวนก่อนจึงจะยืนยันการติดเชื้อได้

คำตอบ

C · แจ้งผู้สั่งยาและจัดให้เก็บตัวอย่างใหม่อย่างถูกต้อง
18.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · การล้างไตเร่งด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ข้อบ่งชี้ของการล้างไตเร่งด่วนใน AKI ได้แก่ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงที่ดื้อต่อการรักษา ภาวะเลือดเป็นกรดจากเมตาบอลิกรุนแรง ภาวะน้ำเกินที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ ภาวะแทรกซ้อนจากยูรีเมีย และการเป็นพิษบางชนิด ผู้ป่วยรายนี้มีสามข้อตรวจสอบกับ: Acute tubular necrosis · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

D · การล้างไตเร่งด่วน

ExamProblems · examproblems.com/courses/nursing-fundamentals