พื้นฐานการพยาบาลและการปฏิบัติทางคลินิก: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 18 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

คะแนนการประเมินทางคลินิก

คะแนนโคม่าแกลสโกว์ (GCS)
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 อาการ × 0–2 = 0–10; 7–10 น่าอุ่นใจ, 4–6 ผิดปกติปานกลาง, 0–3 ต่ำ
มาตรวัด Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 เสี่ยง
มาตรวัดความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse
หกล้ม 25, การวินิจฉัย 15, อุปกรณ์ช่วยเดิน 15/30, IV 20, การเดิน 10/20, สภาพจิต 15
ความเสี่ยง NEWS2
0–4 ต่ำ; 3 เดี่ยว ต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; ≥ 7 สูง
ความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP)
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ความดันชีพจรและดัชนีช็อก
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
ดัชนีมวลกาย
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

วิธีการ

  1. หาแบบฟอร์มคะแนนที่โจทย์ใช้และช่วงของคะแนน (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125)
  2. ให้คะแนนแต่ละข้อแยกกัน โดยจับคู่คำอธิบายกับระดับของมัน
  3. รวมคะแนนแต่ละข้อและตรวจสอบว่าคะแนนรวมอยู่ในช่วงที่กำหนด
  4. ใช้เกณฑ์ตัด: สำหรับ NEWS2 ให้ดูด้วยว่ามีพารามิเตอร์ใดได้ 3 ตัวเดียวหรือไม่
  5. สำหรับค่าที่คำนวณต่อ ให้ใช้ MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP และ BMI = kg/m²

การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

ปริมาตรต่อวัน
mL = kcal / (kcal/mL)
การให้อาหารต่อเนื่อง
mL/h = ปริมาตรต่อวัน / ชั่วโมงที่ให้อาหาร
การให้อาหารแบบ bolus
mL ต่อมื้อ = ปริมาตรต่อวัน / จำนวนมื้อ
พลังงานและโปรตีนที่ได้รับ
kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
น้ำอิสระ
mL = ปริมาตรสูตรอาหาร × สัดส่วนน้ำ
น้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน)
ชาย 50 + 2.3 × (in − 60); หญิง 45.5 + 2.3 × (in − 60); 1 in = 2.54 cm
ดัชนีมวลกาย
BMI = kg/m²
โภชนาการทางหลอดเลือดดำ (parenteral)
เดกซ์โทรส 3.4 kcal/g, กรดอะมิโน 4 kcal/g, ไขมัน 20% 2.0 kcal/mL, 10% 1.1 kcal/mL
ไนโตรเจน
g N = g โปรตีน / 6.25
อัตราการให้กลูโคส
GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

วิธีการ

  1. จดสิ่งที่โจทย์ถาม: อัตราของปั๊ม ปริมาตร กิโลแคลอรี กรัมของโปรตีน หรือน้ำ
  2. เปลี่ยนพลังงานเป็นปริมาตรด้วย mL = kcal/(kcal/mL) และเปลี่ยนปริมาตรเป็นโปรตีนด้วย ลิตร × g/L
  3. หารด้วยจำนวนชั่วโมงที่ให้อาหารจริงสำหรับอัตรา หรือด้วยจำนวนมื้อสำหรับ bolus
  4. สำหรับความต้องการ ให้คูณ kcal/kg หรือ g/kg ด้วยน้ำหนักที่กฎระบุ; หาน้ำหนักตัวในอุดมคติด้วย Devine: 50 หรือ 45.5 + 2.3 × (นิ้ว − 60)
  5. สำหรับ PN ให้หากรัมเป็น % × mL/100 แล้วใช้ 3.4 kcal/g สำหรับเดกซ์โทรส 4 kcal/g สำหรับกรดอะมิโน และ kcal/mL ตามที่ระบุสำหรับไขมัน

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

วิธีการ

  1. เริ่มด้วยข้อควรระวังมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยทุกราย: สุขอนามัยมือ อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) ตามการสัมผัสที่คาดไว้ และการจัดการของมีคมอย่างปลอดภัย
  2. เพิ่มข้อควรระวังตามช่องทางการแพร่เชื้อ: ทางการสัมผัส (เสื้อคลุม ถุงมือ) ทางละอองฝอย (หน้ากากอนามัย) ทางอากาศ (N95 ห้องความดันลบ)
  3. รักษาอุปกรณ์ปลอดเชื้อให้ปลอดเชื้อ: ถ้าสงสัย ถือว่าไม่ปลอดเชื้อ ให้เปลี่ยนใหม่ ห้ามเช็ดทำความสะอาด
  4. ป้องกันอันตรายในสิ่งแวดล้อม: มาตรการป้องกันการหกล้ม การผูกยึดเป็นทางเลือกสุดท้าย RACE และ PASS สำหรับไฟไหม้
  5. ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้องของการให้ยา (rights of medication administration) การระบุตัวผู้ป่วยสองอย่าง และมาตรการป้องกันเพิ่มเติมสำหรับยาที่ต้องระวังสูง รายงานความผิดพลาดและเหตุการณ์เกือบพลาด

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

2โจทย์ฝึก

1.พื้นฐานการพยาบาลปานกลาง

A bedbound patient who has not opened their bowels for a week now has liquid stool leaking constantly. What should the nurse suspect?

  1. AFaecal impaction with overflow
  2. BAn infection that needs antidiarrhoeal drugs at once
  3. CNormal bowel function returning
  4. DA side effect of drinking too much water
2.พื้นฐานการพยาบาลยาก

พบผู้ป่วยเบาหวานไม่ตอบสนอง มีน้ำตาลในเลือดต่ำมากและกลืนไม่ได้ แนวทางที่ถูกต้องคืออะไร?

  1. Aให้อินซูลินในขนาดปกติของผู้ป่วย
  2. Bรอให้ผู้ป่วยตื่นแล้วจึงให้อาหาร
  3. Cเทน้ำผลไม้หวานเข้าปากผู้ป่วย
  4. Dเรียกความช่วยเหลือและให้กลูโคสทางอื่น เช่น กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอนฉีดเข้ากล้ามตามแนวทางปฏิบัติ
3.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A patient with DKA has an arterial blood gas showing a low pH and a low bicarbonate. Which disturbance is this?

  1. AMetabolic acidosis
  2. BRespiratory acidosis
  3. CMetabolic alkalosis
  4. DRespiratory alkalosis
4.การพยาบาลทางคลินิกยาก

In a patient with a head injury, which is usually the earliest sign of rising intracranial pressure?

  1. AIrregular breathing pauses
  2. BA slow pulse with high blood pressure
  3. CA fixed, dilated pupil on both sides
  4. DA change in level of consciousness
5.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 64 mmHg (8.5 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 64 mmHg (8.5 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
6.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.29PaCO₂mmHg354528HCO₃⁻mmol/L222613การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.29, PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.29PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
7.คะแนนการประเมินทางคลินิกปานกลาง
16490SBPDBPmmHgHR 112/min · SI = ?

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยมีชีพจร 112/นาที และความดันโลหิต 164/90 mmHg จงหาดัชนีช็อก SI = HR/SBP ปัดเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

HR 112/minBP 164/90 mmHg
SI =
8.คะแนนการประเมินทางคลินิกยาก
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96อากาศ / O₂O₂อากาศSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35.035.1–36.036.1–38.038.1–39.0≥39.1ต่ำต่ำถึงปานกลางปานกลางสูง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ใช้แผนภูมิ NEWS2 (SpO₂ scale 1) กับค่าที่สังเกตได้เหล่านี้: อัตราการหายใจ 14/นาที SpO₂ 96% หายใจเอาอากาศในห้อง ความดันโลหิต 124/74 mmHg ชีพจร 58/นาที สับสนขึ้นใหม่ อุณหภูมิ 36.6 °C ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงทางคลินิกใด คลิกเลือก

RR 14SpO₂ 96%อากาศSBP 124HR 58CT 36.6 °C
  1. 1ต่ำ
  2. 2ต่ำถึงปานกลาง
  3. 3ปานกลาง
  4. 4สูง
9.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำปานกลาง
117 kg178 cmชายIBW (Devine)%IBW = ?

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ชาย สูง 178 cm และหนัก 117 kg จงหาน้ำหนักจริงเป็นเปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักตัวในอุดมคติ %IBW โดยใช้สูตร Devine (1 in = 2.54 cm) ปัดเป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

178 cm117 kgชาย
%IBW = %
10.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำยาก
90 kg161 cmหญิงBMI = kg/m²P = ? g/วัน

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) หญิงที่ป่วยวิกฤตสูง 161 cm และหนัก 90 kg โปรโตคอลสำหรับฝึกกำหนดโปรตีน 2 g ต่อ kg ของน้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน) ต่อวัน หาก BMI อยู่ระหว่าง 30 ถึงต่ำกว่า 40 kg/m² และ 2.5 g/kg ของน้ำหนักตัวที่เหมาะสมต่อวัน หาก BMI เท่ากับ 40 kg/m² ขึ้นไป จงหาเป้าหมายโปรตีน P ในหน่วย g/วัน ปัดเป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

161 cm90 kgหญิงBMI 30–40: 2 g/kg IBWBMI ≥ 40: 2.5 g/kg IBW
P = g/วัน
11.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
12.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  2. 2ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
  3. 3หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)
  4. 4ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
13.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

ข้อสังเกตใดที่ไม่คาดไว้และต้องติดตามโดยเร็ว?

  1. Aผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่
  2. Bผู้ป่วยตับแข็งที่ทราบประวัติมีผิวเหลืองซึ่งไม่เปลี่ยนแปลง
  3. Cผู้ป่วยหนึ่งวันหลังผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องมีอาการปวดไหล่ขวา
  4. Dผู้ป่วย COPD เรื้อรังมีทรวงอกรูปถังเบียร์
14.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

During a power cut, which patient is the nurse’s first priority?

  1. AA patient whose bed will not raise electrically
  2. BA patient who depends on a ventilator
  3. CA patient watching television when it switched off
  4. DA patient whose call light is not working
15.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วยปานกลาง

A peripheral IV site is red, warm and tender along the vein. What should the nurse do?

  1. AIncrease the infusion rate to finish the bag sooner
  2. BRemove the catheter and insert a new one at another site if still needed
  3. CApply a warm pack and keep using the same site
  4. DFlush the catheter harder to clear the vein and keep using the same site
16.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วยยาก

A patient restrained because of violent behavior is now calm, oriented and following instructions. What should the nurse do?

  1. AKeep the restraints until the order expires
  2. BRemove the restraints, because the reason for them has ended
  3. CRemove one restraint each day to test the patient’s behavior
  4. DKeep the restraints until the next provider visit
17.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยมีโซเดียม 152 mEq/L พยาบาลคาดว่าจะพบอะไร?

  1. Aกระหายน้ำ เยื่อบุแห้ง และกระสับกระส่าย
  2. Bหัวใจเต้นช้าร่วมกับคลื่น T สูงแหลม
  3. Cกล้ามเนื้อกระตุกร่วมกับ Trousseau’s sign เป็นบวก
  4. Dน้ำหนักเพิ่มและข้อเท้าบวม
18.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่รับประทานโคลซาพีนรายงานว่าเจ็บคอและมีไข้ ANC คือ 400/µL (0.4 × 10⁹/L) พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aให้ยาพร้อมอาหารเพื่อป้องกันกระเพาะอาหาร
  2. Bลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งและให้อมยาเม็ดอมแก้เจ็บคอ
  3. Cงดโคลซาพีนและรายงานผลทันที
  4. Dให้ยาครั้งถัดไปและตรวจ ANC ซ้ำในเดือนหน้า

3สารละลาย

1.พื้นฐานการพยาบาล

คำตอบ: A · Faecal impaction with overflow

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Overflow happens when liquid stool seeps around impacted hard faeces. Giving antidiarrhoeal drugs would make it worse; the nurse reports it for assessment and treatment.

คำตอบ

A · Faecal impaction with overflow
2.พื้นฐานการพยาบาล

คำตอบ: D · เรียกความช่วยเหลือและให้กลูโคสทางอื่น เช่น กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอนฉีดเข้ากล้ามตามแนวทางปฏิบัติ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

กลูโคสทางปากเสี่ยงต่อการสำลักเมื่อผู้ป่วยกลืนไม่ได้ ตามแนวทางปฏิบัติของหน่วยงาน พยาบาลเรียกความช่วยเหลือ ปกป้องทางเดินหายใจ และให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอนฉีดเข้ากล้าม แล้วตรวจน้ำตาลซ้ำ

คำตอบ

D · เรียกความช่วยเหลือและให้กลูโคสทางอื่น เช่น กลูโคสทางหลอดเลือดดำหรือกลูคากอนฉีดเข้ากล้ามตามแนวทางปฏิบัติ
3.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Metabolic acidosis

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In DKA, ketoacids consume bicarbonate, causing a metabolic acidosis. The patient breathes deeply and fast (Kussmaul breathing) to lower PaCO2 as compensation.

คำตอบ

A · Metabolic acidosis
4.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · A change in level of consciousness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Subtle changes in consciousness, such as restlessness, confusion or a falling GCS, are often the first signs. Pupil changes and Cushing's triad (hypertension, bradycardia, irregular breathing) are late signs.

คำตอบ

D · A change in level of consciousness
5.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 32.4 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|64 − 40| = 24 mmHg → 2.4 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·2.4 = 32.4 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 32.4 mmol/L
6.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·13 + 8 = 27.5 → 25.5–29.5 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 28 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม

คำตอบ

การชดเชยที่เหมาะสม
7.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: SI = 0.68

ค่าความดันโลหิต: ความดันชีพจร PP = SBP − DBP ความดันเลือดแดงเฉลี่ย MAP ≈ (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3 เป็นค่าประมาณจากการที่หัวใจใช้เวลาราวสองในสามของแต่ละจังหวะอยู่ในช่วงคลายตัวเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจปกติ (แม่นยำน้อยลงเมื่อหัวใจเต้นเร็ว) MAP อย่างน้อยประมาณ 65 mmHg เป็นเป้าหมายที่ใช้บ่อยสำหรับการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงอวัยวะ ดัชนีช็อก SI = อัตราการเต้นของหัวใจ/SBP ปกติประมาณ 0.5–0.7 ค่าที่สูงกว่าประมาณ 1 เป็นสัญญาณเตือนของภาวะช็อก

ดัชนีช็อก

SI = 112/164 = 0.6829 ≈ 0.68

คำตอบ

SI = 0.68

อยู่ในหรือต่ำกว่าปกติที่ 0.5–0.7

8.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: ต่ำถึงปานกลาง

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): ให้คะแนนพารามิเตอร์ทั้งเจ็ดตามแผนภูมิ (อัตราการหายใจ SpO₂ ใน scale 1 อากาศหรือออกซิเจนเสริม ความดันโลหิตซิสโตลิก ชีพจร ระดับความรู้สึกตัวตามมาตราส่วน ACVPU และอุณหภูมิ) แล้วรวมคะแนน ความเสี่ยงทางคลินิก: 0–4 ต่ำ; คะแนน 3 ในพารามิเตอร์ใดพารามิเตอร์หนึ่งต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; 7 ขึ้นไปสูง คะแนนรวม 5 ขึ้นไปต้องตอบสนองโดยด่วน

ให้คะแนนแต่ละพารามิเตอร์

RR 14/min → 0
SpO₂ 96% → 0
หายใจเอาอากาศ → 0
SBP 124 mmHg → 0
HR 58/min → 0
สับสนขึ้นใหม่ (C) → 3
T 36.6 °C → 0

คะแนนรวมและคะแนนสีแดง

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 3 + 0 = 3
มีอย่างน้อยหนึ่งพารามิเตอร์ที่ได้ 3

กลุ่มความเสี่ยง

ต่ำถึงปานกลาง

คำตอบ

ต่ำถึงปานกลาง

คะแนน 3 เพียงตัวเดียวต้องได้รับการตรวจประเมินโดยด่วน แม้คะแนนรวมจะต่ำ

9.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ: %IBW = 160 %

ความต้องการและน้ำอิสระ: ความต้องการพลังงานมักประมาณเป็น kcal/kg/วัน × น้ำหนัก และความต้องการโปรตีนเป็น g/kg/วัน × น้ำหนัก สูตรอาหารมีน้ำเพียงบางส่วน ดังนั้นน้ำอิสระของสูตร = ปริมาตร × สัดส่วนน้ำ ส่วนน้ำล้างสายเป็นส่วนที่เหลือของเป้าหมายสารน้ำต่อวัน น้ำหนักตัวในอุดมคติ (Devine): IBW = 50 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 5 ฟุต (60 in) สำหรับชาย และ 45.5 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 60 in สำหรับหญิง; 1 in = 2.54 cm สูตรนี้ใช้กับผู้ใหญ่ที่สูงอย่างน้อย 152.4 cm (5 ft) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

น้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน)

178 cm/2.54 = 70.08 in
IBW = 50 + 2.3·(70.08 − 60) = 73.18 kg

เปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักตัวในอุดมคติ

%IBW = 117/73.18·100 = 159.9 ≈ 160%

คำตอบ

%IBW = 160%
10.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ: P = 107 g/วัน

น้ำหนักตัวในอุดมคติ (Devine): IBW = 50 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 5 ฟุต (60 in) สำหรับชาย และ 45.5 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 60 in สำหรับหญิง; 1 in = 2.54 cm สูตรนี้ใช้กับผู้ใหญ่ที่สูงอย่างน้อย 152.4 cm (5 ft) โรคอ้วนในผู้ป่วยวิกฤต (ASPEN/SCCM 2016): BMI = น้ำหนัก/ส่วนสูง² (kg/m²) เป้าหมายโปรตีนคือ 2 g/kg ของน้ำหนักตัวที่เหมาะสมต่อวันสำหรับ BMI 30–40 และสูงสุด 2.5 g/kg ของน้ำหนักตัวที่เหมาะสมต่อวันสำหรับ BMI 40 ขึ้นไป ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

ดัชนีมวลกาย

BMI = 90/1.61² = 34.72 kg/m²

น้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน)

161 cm/2.54 = 63.39 in
IBW = 45.5 + 2.3·(63.39 − 60) = 53.29 kg

เป้าหมายโปรตีน

BMI 30 ถึงต่ำกว่า 40: 2 g ต่อ kg ของน้ำหนักตัวที่เหมาะสม

P = 2·53.29 = 106.6 ≈ 107 g/วัน

คำตอบ

P = 107 g/วัน
11.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.373 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 9.5 × 0.04 = 0.38 s
RR = 26 × 0.04 = 1.04 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.38/√1.04 = 0.38/1.02 = 0.373 s

คำตอบ

QTc = 0.373 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (373 ms)

12.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)

จังหวะจากห้องล่าง: หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia) คือคลื่นกว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) ติดต่อกันตั้งแต่สามคลื่นขึ้นไปที่เร็วกว่า 100/นาที มักเป็น 150–250/นาที สม่ำเสมอ และไม่มีคลื่น P ที่สัมพันธ์กัน หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation) คือรูปคลื่นวุ่นวายไม่สม่ำเสมอ ไม่มีคลื่น P คลื่น QRS หรือคลื่น T ที่ระบุได้ และนับอัตราไม่ได้ หัวใจหยุดเต้น (asystole) คือเส้นเกือบตรงที่ไม่มีกิจกรรมของห้องล่าง เส้นตรงต้องได้รับการยืนยันเสมอโดยตรวจผู้ป่วย สายลีด และ gain รวมทั้งดูลีดที่สอง ในแนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพ VF และ VT ที่ไม่มีชีพจรเป็นจังหวะที่ต้องช็อกไฟฟ้า ส่วน asystole ไม่ต้องช็อก

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 10 ช่องเล็ก 1500 ÷ 10 ≈ 150 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.40 วินาที
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.14 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

การแปลผล

หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)

คำตอบ

หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)

ในแนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพ VF และ VT ที่ไม่มีชีพจรเป็นจังหวะที่ต้องช็อกไฟฟ้า นี่เป็นเพียงการฝึกระบุจังหวะเท่านั้น

13.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อุจจาระสีดำเหนียว (melena) ชี้ถึงเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนอันตรายของยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาการปวดไหล่หลังผ่าตัดผ่านกล้องจากแก๊สที่ใช้พบได้บ่อย และทรวงอกรูปถังใน COPD และตัวเหลืองคงที่ในตับแข็งเป็นสิ่งที่คาดไว้

คำตอบ

A · ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่
14.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · A patient who depends on a ventilator

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A ventilator-dependent patient is at immediate risk. The nurse checks that the ventilator is on emergency power or battery and keeps a manual resuscitation bag ready.

คำตอบ

B · A patient who depends on a ventilator
15.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

คำตอบ: B · Remove the catheter and insert a new one at another site if still needed

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Redness, warmth and tenderness along the vein indicate phlebitis, which can lead to infection. The catheter is removed and, if IV access is still needed, a new one is placed at a different site.

คำตอบ

B · Remove the catheter and insert a new one at another site if still needed
16.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

คำตอบ: B · Remove the restraints, because the reason for them has ended

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Restraints are used only as long as needed to keep people safe. Once the patient no longer presents a danger, the restraints are removed, even if the order has not yet expired.

คำตอบ

B · Remove the restraints, because the reason for them has ended
17.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · กระหายน้ำ เยื่อบุแห้ง และกระสับกระส่าย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะโซเดียมในเลือดสูงมักหมายถึงการขาดน้ำ ทำให้กระหายน้ำ ปากแห้ง กระสับกระส่าย วุ่นวาย และหากรุนแรงอาจชัก ต้องแก้ไขอย่างช้า ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงสมองบวม

คำตอบ

A · กระหายน้ำ เยื่อบุแห้ง และกระสับกระส่าย
18.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · งดโคลซาพีนและรายงานผลทันที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ANC ที่ต่ำกว่า 500/µL คือนิวโทรพีเนียรุนแรง และเมื่อมีไข้และเจ็บคอร่วมด้วยบ่งชี้การติดเชื้อรุนแรง ให้งดโคลซาพีน แจ้งผู้สั่งยาทันที และประเมินและรักษาการติดเชื้อ พยาบาลไม่เปลี่ยนขนาดยาโดยไม่มีคำสั่งการรักษา

คำตอบ

C · งดโคลซาพีนและรายงานผลทันที

ExamProblems · examproblems.com/courses/nursing-fundamentals